狼疮性肾炎病人孕产期的治疗及护理

孟 薇

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统受累的自身免疫性疾病，好发于生育年龄女性。狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮常见的并发症，其发生率约为50%［1］。近年来随着产科医疗、监护水平的提高和风湿免疫学的发展，系统性红斑狼疮不再是妊娠的禁忌证，但患狼疮性肾炎的妇女在计划妊娠及整个孕期需严密监测和评估，其孕期的诊断和处理需要产科专家、肾脏内科专家和风湿免疫专家的共同参与，同时妊娠期间孕妇及胎儿的监护、治疗和并发症的护理仍是临床工作的重点。

1 临床资料

我院产科2007年—2011年收治狼疮性肾炎病人20例。年龄21岁～36岁；病程最长18年，最短为妊娠初发；初产妇18例，经产妇2例；孕周22周～38周。其中14例病人妊娠前病情稳定1年以上，无系统性红斑狼疮活动的临床表现，尿蛋白＜1.0g/d；5例病人妊娠前1年内有系统性红斑狼疮活动的临床表现，1例病人妊娠过程中首次发病；2例病人在孕22周～23周行中期引产，1例病人在孕31周行剖宫产。狼疮性肾炎诊断根据美国风湿病协会修订的系统性红斑狼疮诊断标准［2］：①24 h尿蛋白定量≥0.59g；②尿中红细胞或白细胞＞5个/HP或颗粒管型；③肾功能异常；④肾穿刺病理证实。符合以上4条中至少1条者并排除其他原因可诊断。其中19例病人孕前已行肾穿刺病理检查确诊，17例病人均有蛋白尿，6例病人出现镜下血尿，7例病人妊娠前已出现高血压，4例病人妊娠中出现高血压。

2 孕期护理

2.1 心理护理 病人孕期大多焦虑，担心早产、流产，担心用大剂量激素会给胎儿生长发育带来不利影响，拒绝用药。所以，护理人员要认真做好孕妇的心理护理，解释用药的重要性和意义，说明由于泼尼松能被胎盘所产生的11－β－去氢酶氧化，故对胎儿不会产生不良影响，长期服用也不会发生新生儿肾上腺皮质减退症状，所以不用担忧和恐惧。有效的心理护理还能缓解病人长期紧张的心情，减少妊娠高血压综合征等并发症的发生。护理人员在工作中积极进行心理疏导，采用人性化的心理护理，并向病人及家属介绍以前成功案例，打消孕妇的顾虑，增强战胜疾病的信心。

2.2 孕前评估 狼疮性肾炎的妇女计划妊娠前的常规准备包括评价肾脏功能（尿常规、肾小球滤过率、血清肌酐、24h尿蛋白定量和肾脏超声）、纠正贫血、监测及控制血压，孕前停用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类降压药改用可安全用于孕期的降压药，控制血压＜140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。除此之外，还应进行血小板、抗双链DNA抗体和APL及SS－A/LA的检测。在计划妊娠时应病情缓解至少6个月，维持药物剂量稳定，肾功能受损严重者（SCr＞250μmol/L）不建议妊娠。妊娠前停用细胞毒性药物和非甾体类抗炎药，但不必终止羟氯喹或糖皮质激素的维持治疗［3］。

2.3 孕期监护和治疗

2.3.1 妊娠期高血压 狼疮性肾炎合并妊娠的妇女，20%～30%发生妊娠期高血压［4，5］。影响其发生的因素包括慢性高血压、继发性抗磷脂抗体综合征和长期应用糖皮质激素。所以，病人应每日早晚监测血压，测量血压应定时间、定部位、定血压计，保证血压测定的准确性，血压控制在140/90mmHg以下。可安全用于孕期的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平，遵医嘱按时按剂量服用降压药；如血压增高及时就诊，按医嘱调节降压药剂量。每月评价肾脏功能，进行尿液培养，如出现蛋白尿、水肿及时到肾内科治疗。轻度水肿者应限制活动，重度水肿者应卧床休息，以免加重肾脏负担；下肢水肿应抬高下肢，增加静脉回流以减轻水肿。严格控制水分和钠盐的摄入，如有肾功能低下，则不宜进食高蛋白饮食。准确记录24h出入量，定时测量体重、腹围。其中11例病人孕期出现高血压，均采用拉贝洛尔和硝苯地平治疗，血压控制平稳。17例病人出现蛋白尿，其中16例产后蛋白尿转阴，而1例为不可逆蛋白尿。

2.3.2 先兆子痫 狼疮性肾炎合并妊娠的妇女，孕晚期还应密切监测子痫前期和胎儿情况。先兆子痫习惯上被定义为在妊娠20周后出现的高血压、蛋白尿、水肿、头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状，常常会引起早产。妊娠合并系统性红斑狼疮病人，尤其对病情尚未控制稳定、服用泼尼松剂量超过30mg的病人，发生先兆子痫的风险更大。因此，此类病人在怀孕期间需频繁进行临床观测，包括监测dsDNA滴度、补体、尿蛋白、血小板计数、血清转氨酶及尿酸等，除常规产前监测外，还应监测有无系统性红斑狼疮活动征象，行相关实验室检查。自孕18周～20周开始，每3周～4周行超声检查监测胎儿生长及羊水量，孕20周～24周测定子宫动脉血流有助于预测子痫前期和宫内生长迟缓的发生［3］。2例病人出现先兆子痫症状，1例孕31周行剖宫产，1例孕22周行中期引产。

2.3.3 预防感染 狼疮性肾炎病人由于水肿、蛋白营养不良、自身免疫功能低下，极易发生各种感染。护理时，要时刻防止感冒，注意防寒保暖，定时开窗通风。如果感冒后，要遵医嘱服用肾毒性小的感冒药。同时加强口腔护理，保护口鼻清洁卫生，病人饭后常规漱口，对已有溃疡的病人每日用1∶2 000氯己定溶液或1∶5 000呋喃西林溶液漱口数次，为预防口腔真菌感染可用1%～3%碳酸氢钠溶液或1%～4%克霉唑溶液漱口。对于长期卧床或水肿病人，应做好皮肤护理，观察大小便情况，大小便后及时清洁，预防肛周和尿道口感染。

3 饮食护理

①应进高蛋白饮食：狼疮性肾炎病人常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足够的优质蛋白，可多饮牛奶，尤其是初乳，因初乳中含大量抗体，可增加机体免疫力，优质蛋白主要指动物蛋白，如鱼、肉、鸡、鸭等。②应进低糖饮食：因病人长期服用糖皮质激素，易引起类固醇性糖尿病及库欣综合征，故要适当控制饭量，少吃含糖量高的食物。③应进低盐饮食：应用皮质激素或有肾损害的病人易导致水、钠潴留，引起水肿，故要低盐饮食，减少水肿发生。④应进低脂饮食：狼疮性肾炎病人活动少，消化功能差，宜吃清淡、易消化的食物，不宜食用含脂肪多的油腻食物。⑤禁烟酒，忌辛辣刺激性食物，如辣椒、生葱、蒜等食物，会导致狼疮性肾炎复发或症状加重。鱼、虾诱发过敏的食物也可引起疾病的复发或加重。不应食用或少食具有增强光敏感作用的食物，如无花果、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类食物及烟草也有诱发系统性红斑狼疮的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。

4 用药护理

4.1 孕期用药

4.1.1 糖皮质激素 根据病情或有无并发症调整激素用量。对于病情稳定、无重要脏器受累、孕前已经停止使用激素病人，孕期密切观察有无系统性红斑狼疮活动，若系统性红斑狼疮活动处于不稳定状态需要酌情加大泼尼松剂量。由于皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙）在系统性红斑狼疮治疗中起着关键作用，而剂量选用、给药时间和药物用法对疗效和减轻副反应至关重要，所以护士应该严格执行医嘱，做到正确给药、按时给药。泼尼松每日口服40mg以内时，应按医嘱给病人清晨1次服用，这样向心性肥胖等副反应最小；而每日口服60mg时，则应分为早上服40mg和午后服20mg，以免1次服药量过大而产生恶心、呕吐等不良反应。有效给药、送药到口是正确执行治疗的保证。长期应用皮质激素还可引起电解质紊乱，如低钾、低钙等，需定期检测血电解质，如有异常及时处理。

4.1.2 抗凝药 如果妊娠期抗心磷脂抗体异常或其滴度增高和高凝状态者，APL阳性和尿蛋白大于1g/d，小剂量阿司匹林100mg/d和低分子肝素的联合运用可以有效提高妊娠的成功率达19%～70%［6］，同时有助于降低子痫前期和胎儿死亡的风险。使用阿司匹林时，必须监测血小板聚集试验，一旦≤60%要慎用，≤45%或临床有明显出血倾向时必须停药。

4.1.3 降压药 安全应用于孕期的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平。服用降压药期间每日定时监测血压，防止血压过低。

4.2 分娩前用药 为促进胎儿肺成熟给予地塞米松6mg肌肉注射，每日2次，连续2d。

4.3 产后用药 分娩时加用氢化可的松100mg/d静脉输注，连用3d。产后继续每日服用泼尼松60mg，连用2周～4周。由于分娩前后均应用大量激素，产后需回奶，及早口服溴隐亭、焦麦芽，用芒硝外敷双侧乳房，减少乳胀痛苦和乳腺炎发生率。

5 并发症的护理

5.1 产后出血 系统性红斑狼疮病人常有血小板偏低，质量也有缺陷，同时存在血小板抗体，易引起产后出血较多［7］。因此，应立即使用催产素；并按摩子宫，予砂袋压迫宫底6h，术后2h内30min按摩子宫1次，出血减少改为每小时1次，以促进子宫收缩，注意子宫复旧和恶露情况，保留会阴垫；密切观察产妇生命体征、全身情况和面色，并备好止血药物和交叉配血后的血液制品。

5.2 产褥感染 系统性红斑狼疮病人因长期使用糖皮质激素，母体免疫受抑制，易发生产褥感染。因此，医护人员应严格执行无菌操作，仔细观察病人的食欲、精神、水肿情况和体温、心率、呼吸的变化；每日进行会阴冲洗2次，及时更换会阴垫，保持床单位及衣物的清洁；观察恶露性质、量及气味，会阴及腹部伤口的情况，认真做好记录。术后应用抗生素3d，有效预防感染。

6 新生儿监护

6.1 血糖监测 系统性红斑狼疮孕妇的胎儿属高度危险儿，应密切注意新生儿血糖变化，新生儿出生时极易发生低血糖，这是与孕妇分娩前加大肾上腺激素剂量有关。出生后立即采足跟血，血糖＜2.3mmol/L时给予葡萄糖水人工喂养。新生儿不主张母乳喂养，应间隔4h人工喂养1次，并指导正确人工喂养的方法。

6.2 心电监护 系统性红斑狼疮病人由于自身产生的免疫抗体，由于免疫复合物可以沉积在胎儿心脏，导致胎儿心脏弹性纤维组织增生，传导系统纤维变性，新生儿可以出现心动过缓、心律不齐、完全性或不完全性心脏传导阻滞。新生儿出生后应持续监护心率、血氧饱和度，发现心率减慢及时通知医生给予相应处理。本组除2例新生儿心率＜100/min，转入NICU进行治疗，其余新生儿无此并发症发生。

总之，狼疮性肾炎病人应在病情控制平稳后妊娠，孕期严密观察病情变化，合理应用糖皮质激素、降压药、抗凝药等，并全面评估病人的病情，制定合理有效的护理措施；同时加强产后并发症的护理及新生儿的监护，使病人安全度过孕产期，达到有效治疗目标，保证母子平安。

［1］Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，1997，40：1725.

［2］Tan EM，Cohen AS，Fries JF，etal.The 1982revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，1982，25：1271－1277.

［3］Germain S，Nelson－Piercy C.Lupus nephritis and renal disease in pregnancy［J］.Lupus，2006，15：148－155.

［4］张岩，杨慧霞，廖秦平.妊娠合并系统性红斑狼疮的妊娠结局和预后［J］.中华围产医学杂志，2009（12）：117－121.

［5］Moroni G，Ponticelli C.Pregnancy after lupus nephritis［J］.Lupus，2005，14：89－94.

［6］Khamashta MA.Systemic lupus erythematosus and pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2006，20（4）：685－694.

［7］杨庆永，廖元兴，杨慧兰.系统性红斑狼疮与妊娠［J］.中国皮肤性病学杂志，2003，17（2）：131－132.