基层医院埋藏式心脏起搏器安置45例体会

石 宁 王鲁滨 郭 丽

（水城矿业总医院心内科 贵州 六盘水 553000）

埋藏式起搏器是目前治疗缓慢性心律失常最有效的方法，我院2009年7月至2013年7月共安装45例埋藏式心脏起搏器，所有患者由心律过缓所至症状均缓解，但术中、术后遇到的问题总结如下：

1 对象和方法

1.1 对象：选择我院2009年7月至2013年7月埋藏式起搏器安置患者45例，男33例，女12例，年龄23－82岁，平均年龄62岁。心律失常表现：病态窦房结综合征18例，心房纤颤伴R－R长间期12例，Ⅲ°房室传导阻滞15例。所以患者均有明显的头昏、黑朦、胸闷、乏力，个别患者有晕厥。

1.2 起搏器类型与工作方式：均选用进口起搏器，美敦力30台，波斯顿科学15台。VVI型21例，VVIR型3例，DDD型15例，DDDR型6例。

1.3 电极植入方法及参数：均为锁骨下静脉穿刺途径，主动固定螺旋电极心内膜起搏，右房心耳17例，右房外侧壁4例，右心室心尖部25例，间隔部20例。术中起搏振幅：P波振幅平均4.2mV，R波振幅平均11mV；心肌阻抗：心房阻抗平均600Ω，心室阻抗平均690Ω；起搏阈值：心室起搏阈值平均0.5V，心房起搏阈值平均0.8V。

2 结果

2.1 疗效：45例患者经首次植入后随访2月－4年，临床症状明显改善，头昏、黑朦、胸闷、乏力、晕厥症状消失，生活质量改善，劳动能力提高。随访过程中无死亡病例。

2.2 并发症：并发症发生2例，囊袋破溃1例，心房电极微脱位1例。

3 讨论

3.1 适应症：随着对心律失常机制的认识不断加深以及起搏工程技术的进步，心脏起搏治疗适应症也在不断发展。在省级及国家级医院，除了对明确的病态窦房结综合征和房室阻滞行起搏治疗外，一些非心动过缓型病症如充血性心力衰竭、肥厚型梗阻型心肌病、阵发性心房颤动、长QT间期综合征、单纯性长PR间期、神经心源性晕厥等也列入临床起搏治疗的适应症范围⑴⑵。但在基层医院，尤其是我们西部的基层医院，适应症主要是“症状性心动过缓”，如病态窦房结综合征、Ⅲ°房室传导阻滞、心房纤颤伴R－R长间期。

3.2 电极植入方法⑶：只要方法掌握恰当锁骨下静脉穿刺送入导线，方法简单、迅速而可靠，尤其是需要插入多条导线时，故我科一直采取此方法。我科完成的45例起搏器植入，除1例锁骨下静脉穿刺未成功（于次日在上级医院专家的指导下锁骨下静脉穿刺成功，并顺利植入起搏器），余均未发生血气胸、损伤锁骨下动脉、损伤臂丛神经、空气栓塞、锁骨下骨刺形成、血肿等并发症。

3.3 电极导线固定：右室电极导线固定采用两种方法：①弯钢丝技术：先用直导引钢丝从锁骨下静脉进入右心房，改换弯钢丝（约30°角），通过适当旋转、推送，使导线越过三尖瓣进入肺动脉，撤去弯钢丝再更换直导引钢丝，缓慢后撤导线使其到达右心室心尖部并固定，现多使用主动固定螺旋电极，亦可使用弯钢丝将导线送到间隔部并固定。②直钢丝技术：当导线进入右心房后，抽出直导引钢丝2－3cm，使导线前端恢复柔软弹性，电极头顶住右房侧壁，给予导线体旋转力量，使其通过三尖瓣进入右心室，在将直导引钢丝送入2－3cm，恢复导线直硬状态，向左前下移动，导线弹至右室心尖部并固定。右心房电极导线固定：心房导线在直导引钢丝引导下插入右心房中上位置，换用“J”型钢丝，将导线头端送到外侧壁、右心耳或内侧壁并固定。术中行起搏阈值、心肌阻抗、P波及R波振幅均达标，心房起搏心电图有跟频P波，心室起搏心电图呈完全性左束支阻滞，瞩患者深呼吸、咳嗽、活动术侧肩部未见电极移位亦提示电极位置固定良好。

3.4 并发症的防治：我科1例起搏器植入术后1月囊袋破溃，分泌物行培养未见细菌生长，给予清创，原囊袋扩大，起搏器重置后手术伤口愈合好，该患囊袋破溃原因考虑为：患者偏瘦，囊袋过小，脉冲发生器对周围组织压迫紧，磨破皮肤，使脉冲发生器外露。较瘦者皮肤弹性较差，囊袋大小要适合。另外1例患者为术后第4天心房电极感知及起搏不良，行胸部X片检查未见电极明显脱位，考虑为心房电极微脱位。术中瞩患者深呼吸、咳嗽、活动术侧肩部未见电极移位，各项参数均达标，术后起搏方式为VAT。因该患使用的是主动固定电极，多次使用于其他患者未发生脱位现象，故与心内膜结构光滑、导线的设计无关，与过早下床活动及右侧翻身有关。该患第4天重新打开囊袋，心房电极重置，随诊起搏器功能正常。

［1］郭继鸿.心脏起搏器的临床应用进展［J］.新医学，2003，34（5）：328－329

［2］EPSTEIN A E，DIMARCO J P，ELLENBOGEN K A，et al.ACC／AHA／HRS 2008Guidelines for Device－Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：a report of the American College of Cardiology／American Hear Association Task Force on practice Guidelincs（Writing Committee to Revise the ACC／AHA／NASPE 2002Guideline Update for Implantation of Cardiac pacemakers and Artiarrhythmia Devices）：developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons［J］.Circulation，2008，117（21）：350－408

［3］张萍，何国祥.植入式心脏起搏器电极的静脉入路［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（3）：266－267