心脏外科术后谵妄

彭 昊(综述)，梅运清(审校)

同济大学附属同济医院心胸外科，上海 200065

术后谵妄是心脏手术和非心脏手术术后并发症之一。心脏手术后患者发生谵妄的风险似乎较非心脏手术更高，这可能与心脏手术更容易引起电解质紊乱（血清钾、钠浓度的改变）、体外循环造成的炎性反应、术中操作对主动脉壁的触碰及心脏手术术前患者更容易焦虑有关[1]。本文拟对心脏手术后谵妄的检测方法、发生率、相关危险因素及其远期后果作一综述。

1 术后谵妄的检测方法

谵妄的诊断主要基于DSM-Ⅳ标准和DSM-Ⅲ-R标准，错乱评价法（Counfusion Assessment Method，CAM）和迷你精神状态检测（Mini Mental State Examination，MMSE）是评估谵妄的主要工具[2]。CAM可用于评价谵妄，并能区分谵妄和痴呆[3]。用于重症监护室的CAM量表（CAM-ICU）是在重症监护室中由经过训练的护士对于机械通气患者进行快速评价[4]。 MMSE是用于检测记忆问题或诊断痴呆的最为常用的工具。当由经过训练的非临床调查员进行实施时，这一对谵妄的联合评价法是高度可靠的。精神病学家对于谵妄的诊断标准主要以DSM-Ⅳ标准为基础[5]。DSM-Ⅳ标准是以特定的诊断指标为基础的，以谵妄与其他症状（如焦虑、抑郁和痴呆）区分。

2 心脏术后谵妄的发生率

随着外科和麻醉技术的发展，越来越多的老年患者接受心脏手术[6]。接受心脏手术的老年患者有很高的发生谵妄的风险。对于高龄患者而言，谵妄是住院期间较为常见的短期精神疾病。研究报道，心脏外科术后谵妄的发生率为13.5%～53%[1，7]。一般而言，对于住院的老年患者，发生率约为25%[7]。不同报道间发生率的变化可能因研究设计不同、评估谵妄方法不同和研究群体不同。纳入研究患者的数目、研究的方法和诊断标准都会影响的结果。因此，很难将这些研究的结果进行比较。Lin等[8]在2012年作的Meta分析指出，年龄每增加1岁发生术后谵妄风险的比值比增加8%。其机制可能在于高龄与更为严重的主动脉、颈动脉或颅内动脉粥样硬化相关，上述病变会增加脑部低灌注和栓塞的风险，影响大脑氧合，造成慢性脑白质病变，最终促进术后脑功能失调的出现[9]。考虑到接受手术的人口学特征变化（老龄化加重），在可预见的将来，谵妄的发生率可能会不断增加。

3 心脏术后谵妄的危险因素

谵妄的确切病理生理学和病因学仍不清楚，谵妄的出现是多个易感因素和诱发因素相互作用的结果。随着危险因素数目的增加，发生谵妄的可能性越来越大[10]。如果患者发生谵妄的危险因素不断增加，就应该考虑使用预防措施进行干预[1]。第一步是检查术前、术中及术后的危险因素。

易感因素包括：房颤、认知损害、抑郁、卒中史、高龄及外周血管疾病。其中认知损害、卒中史、高龄和周围血管疾病是无法改变的危险因素。房颤和抑郁在某种程度上是可以改变的危险因素。对于术前房颤的患者，预防措施包括抗心律失常治疗和抗凝治疗[11]。但是，目前没有数据支持这一假设：即术前将心律转复为窦律能减少术后谵妄的发生。Kazmierski等[12]描述了缓解或消除抑郁。对于有抑郁症状的患者，建议咨询精神病学家，以在术前就开始合适的治疗。这方面的研究还需要进一步深入，因为目前没有数据支持这一假设：即缓解或消除抑郁对术后谵妄有影响。

另一个被证实的诱发因素是输注红细胞悬液。避免围术期输血及接受较低水平的血红蛋白目前仍有争议。术前或术后异常白蛋白水平被认为是相关诱因之一。为了预防可能出现的抑郁，在心脏术后应该改善蛋白水平和术后生理状态[13-15]。对于择期心脏手术的患者，在术前请营养学家进行帮助并实施术前理疗，可以改善术后营养和生理状态。在血液动力学指标方面，低心排和使用主动脉内球囊反搏（IABP）或正性肌力药物是术后谵妄的相关诱发危险因素。谵妄和术后期间心衰严重程度之间似乎有关联。

4 心脏术后谵妄的后果及干预措施

谵妄与住院时间延长、护理难度增加、认知及功能恢复减慢、及死亡率与合并症增加相关[10，15-18]，因此，预防或早期发现谵妄是十分重要的。对于接受心脏手术的患者，谵妄与更多的术后并发症相关。此外，有术后谵妄的患者更容易出现术后呼吸功能不全，出现胸骨不稳定的可能性更高，更可能需要再次手术来处理胸骨伤口。

心脏术后谵妄是较为常见的问题，值得关注。对于谵妄而言，目前并未发现非体外循环搭桥比体外循环搭桥术带来更多的保护作用，提示其他机制，如麻醉、大脑低灌注等因素也可能参与其中。如果谵妄更多是由全麻而不是心脏外科本身引起的，那么随着经皮手术越来越多，未来可能会发现谵妄逐步减少，但目前还缺乏这方面的研究数据。在实践中，很难减少或消除谵妄的危险因素或。首先，不太可能推迟手术；其次，消除这些危险因素对于术后谵妄发生率的影响目前还缺乏数据支持。另一方面，对于有谵妄发生高风险的患者，虽然不太可能预防谵妄，但早期发现术后谵妄是能实现的。这些危险因素可以用来识别哪些患者在心脏术后有发生谵妄的高风险，这可以通过系统观察其行为来实现。这能确保这些患者得到及时治疗，并由此降低术后发病率和死亡率[17]。虽然很难通过影响危险因素来预防谵妄，但可以通过改变缓解和预测其发生来预防。一项研究支持实施以病人为中心的护理是有理由的，并可将其扩展至包括改变定向力、沟通和减少药物暴露中去[8，18]。早期活动的试验建议这一非药物途径与改善谵妄发生率相关[19]。此外，通过药物调节睡眠-苏醒循环似乎能减少谵妄[18]。

从临床角度出发，下列易感因素对于识别和早期发现谵妄是有重要意义的：认知损害、抑郁、卒中史和高龄。如果患者有一个或更多的这些危险因素，就可以考虑预防性用药，但这还需要进一步研究。在对臀部手术患者进行预防性使用氟哌啶醇的试验中，药物对预防谵妄没有效果，但却是减少了其严重程度和发病时间[20]。

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