中心静脉压监测的影响因素及护理研究现状

罗丹，吴婷玲，朱燕

（广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院，广西 河池 547000 E－mail：ld83117＠163.com）

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力，正常值为0.49～1.18kPa。随着重症医学的发展，CVP 已经成为危重患者常规监测手段，观察CVP的动态变化，有助于了解右心功能与静脉血管及血容量的变化情况，对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等有重要的参考意义。CVP 常受许多因素的影响，如静脉回流量、血容量、右心功能、血管阻力、心包腔内压力等，除此以外，还会受到许多外界因素的干扰，如机械通气、体位改变、导管因素等，使其测量的结果偏高或偏低，影响其准确性，不能及时发现患者病情的变化，导致患者错过最佳治疗时间［1］。近年来有关CVP监测的研究很多，现做如下综述。

1 CVP监测方法

1.1 简易测压法

1.1.1 开放式手工标尺测压法 将一次性输液塑料管置于标尺内，并固定在输液架上，接上三通，连接管内充满液体，标尺零点对准患者体表相当于右心房水平，管内液面的高度应比预

计CVP水平高约5cm，而后转动三通，使测压管与中心静脉导管相通，使液面自然下降，当液面下降到有轻微波动而不再下降时可读取CVP 值

［2］

。此方法由于测压管顶端为开放式的，易污染，现临床已逐渐减少使用。

1.1.2 简易输液器法 取输液器接九号头皮针，中心静脉导管外端口接肝素帽，将头皮针插入肝素帽内输液，将正在输液的输液瓶摘下置瓶口朝上，当输液管内液面下降至可清晰观察（刚到滴管下较好，既好排气又好观察）不再下降时，液平面与患者体表相当于右心房水平的垂直距离就是CVP值。测毕将输液瓶重新倒置后，排出输液管中气体，适力挤压滴管，重新挂到输液架上继续输液即可［3］。此法简单易行，很适合急诊、普通病房的患者使用。

1.2 密闭式压力传感器法 应用压力传感器连接中心静脉导管和监护仪进行连续动态CVP监测，具有以下优点：CVP数值及波形的变化在监护仪屏幕上持续、动态地显示，能连续、直观地观察CVP的变化，有利于及时获取病情变化；整套监测装置密闭，减少感染的机会；测压前不需用液体冲管，避免了开放式测压法浪费药液的现象；同时减少护士的工作量，提高工作效率，从而提高护理质量。因此，与开放式手工标尺测压法和简易输液器法相比，压力传感器监测法更具有临床实用价值［4］。特别是在心脏术后患者监护中临床实用价值更高［5］。

1.3 吸气相上腔静脉横径监测法 林慧艳等［6］通过监测机械通气患者CVP与腔静脉横径值（SVCD）的动态变化，使用多普勒超声监测机械通气患者SVCD 值，利用CVP 与SVCD 二者也呈负相关的关系，由患者的SVCD 值可以间接地推算出相应的CVP值，达到以SVCD 值来评价其CVP 的目的。其无创性、反复性、低耗性与易操作性使其在CVP监测中起一定的作用。

2 测压血管路径

2.1 首选锁骨下静脉、颈内静脉 中心静脉穿刺置管的途径可以是锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，通过锁骨下静脉、颈内静脉将导管置入到上腔静脉。通常认为，上腔静脉更接近右心房，测压较下腔静脉方便而准确［7］，因此临床已将锁骨下静脉、颈内静脉置管测压作为CVP监测的常规置管途径，且经不断的技术改进，已是一项较成熟的技术，成为临床诊疗的有效手段。

2.2 股静脉 经股静脉置管操作相对方便安全，也可以作为CVP监测的路径，但因解剖特点及导管置入深度不够的关系，所测得数值仅能反映下腔静脉压而不是CVP。利庆华［8］对此也进行了探讨，通过对13例患者60组数据的对比研究发现，股静脉置管所测得的压力与CVP相比有明显的直线正相关关系（r＝0.78）；直线回归方程：CVP＝下腔静脉压×0.879＋3.984。因此，对需进行CVP 监测的患者，经股静脉置管测压也是一种有效的替代方法，通过静脉置管所测得的压力与CVP的正相关关系计算来推出CVP。但由于股静脉置管离会阴部较近，易被污染，并发导管相关感染的发生率增高。

2.3 外周中心静脉 雷铮［9］通过对58例患者研究发现，经过外周置入中心静脉导管（PICC）测量CVP 与经过锁骨下静脉、颈内静脉置管（CVC）测量的结果基本一致，说明通过贵要静脉等途径置入中心静脉导管测量CVP 也是可行的。而谢红英等［10］将21例患者PICC置管测量的CVP与传统的经锁骨下静脉或颈内静脉测量的CVP 进了自身比较，结果显示差异无统计学意义，从而也支持了PICC 置管测量CVP 的临床使用价值。但由于PICC导管较细长，液体速度慢，测量CVP 时水柱下降慢，测量时需要更长时间。

3 影响中心静脉压的因素

3.1 机械通气的影响

3.1.1 脱机与不脱机 一般认为，测定机械通气患者的CVP需要脱机，这也得到了单秀连等［11］支持。他们认为在保证安全的情况下，应尽可能脱机测量，为防止测压过程中缺氧，可在脱机前给予纯氧2～3 min。但对脱机易致严重低氧血症或肺水肿者，不推荐脱机测量。带机测CVP 的误差可通过估算或回归方程校正。有研究者认为不脱机测量患者CVP，将其代入相应的回归方程，可计算出该患者脱机后的CVP，达到不脱机也能较准确测定CVP。

3.1.2 呼气末正压（positive end－expiratory pressure，PEEP） 正压通气和PEEP均增加CVP，后者更明显。研究表明，0～0.59kPa不影响CVP，PEEP＞0.88kPa升高CVP［12－13］。另有学者 指出，PEEP 在0.72kPa以 下，CVP 随PEEP 升 高 而 升高，提示临床PEEP在0.72kPa以下的机械通气患者CVP 升高而无明显心力衰竭表现，不需要积极利尿。如仍不能确定，可暂脱机测CVP，如CVP仍较高则考虑利尿或减慢输液速度。费叶萍等［14］进一步观察了PEEP 对CVP 的影响。PEEP 在0.59～0.78kPa，实际CVP值为带机，测量值减去0.098kPa；PEEP在0.88～1.18kPa时，测量值减0.20kPa；PEEP在1.27～1.47kPa时，测量值减去0.29kPa，通过这种方法基本剔除了PEEP对CVP测量的影响。

3.1.3 通气模式 正压通气通过升高平均气道压、阻抑循环而影响CVP，在血容量不足时更加明显，这得到了有关学者的证实。他们的研究显示血容量正常组间歇正压通气（IPPV）带机与脱机测得CVP值无差异，而低血容量组IPPV 差异显著，IPPV 升高此组CVP。由此推论低血容量患者IPPV 支持下测得的CVP值，不能作为评价循环血容量的依据。刘新茹等［15］比较了A－／C、SIMV、PSV 对42例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者CVP的影响，A－／C的影响优于SIMV、PSV，原因在于SIMV、PSV 时病人的自主呼吸可使胸内压相对降低。

3.2 体位的影响 杨婉丽等［16］对采用不同体位对CVP 结果有影响（P ＜0.05）。认为30°半卧位与平卧位CVP值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），与李世珍［17］报道一致，考虑与该体位时上腔静脉血液回流增加量与下腔静脉血液回流减少量正好相抵致总回心血量无明显变化有关。45°半卧位与平卧位时CVP值比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），考虑与45°半卧位时下腔静脉回心血量受重力影响明显减少致右心室前负荷总体减少有关。因此认为，对机械通气病人最好保持30°半卧位，而循环衰竭尤其右心功能衰竭病人应保持45°半卧位测量CVP。李世珍则观察到，右侧卧位时CVP 较平卧位时高［17］。

3.3 导管置入的深浅度及通畅度的影响 目前使用的单腔或双腔静脉导管，成人一般选择16G（长15cm），吕秀艳等［18］建议锁骨下静脉穿刺置管深度7～8cm，颈内静脉13～14cm，所测CVP能较好反映病情。置入过深易致CVP 值偏低，反之则偏高。因静脉压是由浅静脉到深静脉、右心房逐渐降低的。双腔静脉导管测压应选择主孔通道，侧孔因置入浅，CVP值偏高；长期置管、输注高营养液或封管不正确导致导管阻塞、附壁血栓形成，可致CVP值偏高［19］。故每次测压前应评估导管的通畅情况。

3.4 胸腔内压改变会影响CVP 患者深度呼吸、咳嗽、躁动、腹胀、吸痰、抽搐等因素都会不同程度地增加胸内压，使CVP增高。测CVP时应尽量使胸内压保持不变，当患者出现烦躁、咳嗽、抽搐时，应待其安静再监测。吸痰前不主张监测CVP，因为患者有痰时，也会出现呼吸费力、躁动或咳嗽等现象。所以在测量CVP时，应尽量使患者处于平静状态［20］。

3.5 溶液黏稠度的作用 郭铭菊［2］报道CVP 导管内注入液体的浓度和黏稠度影响CVP 的测值，如测压时输入50%葡萄糖溶液和脂肪乳剂等，可使CVP值下降。

4 护理对策

4.1 妥善固定导管，保持导管通畅 患者活动或翻身时，防止导管脱出、扭曲；烦躁者用约束带适当约束肢体，防止导管拔出。保持管路的通畅，避免回血堵塞引起CVP 增高性误差。测量CVP的管路应为单独通路，管道中不应存有气泡，并保持管道接头紧密、不漏液。同时测压时注意检查各管道是否受压、扭曲，确认无管路影响因素后方可测压。双腔（或三腔）导管最优选择主腔进行测压，因侧腔易贴壁影响CVP值。

4.2 选取标准零点 测压零点要放在右心房中点平面上，相当于腋中线第四肋间隙为测量静脉压的参考平面。为减少误差，测压时，患者尽量处于仰卧位，使心脏与床、地面保持平行，不能完全平卧时使患者处于能承受的最低位置，重新测定测压零点，以便使误差降低至最低程度。强调监测零点的准确性是监测CVP值准确与否的关键。必须做好：①零点标记，防止人为误差；②连续测量时每班校对1 次零点；③校零时防止冲洗液堵塞传感器旁的三通而无法校零。

4.3 去除胸内压干扰 增加胸腔内压的因素均升高CVP，因此应避免在患者烦躁、咳嗽、抽搐时测CVP，在这些异常情况停止10min后，测CVP较为合适；也不主张吸痰前测CVP，因为患者有痰时，会出现呼吸费力、躁动或咳嗽等现象。在测量CVP时应使患者处于平静状态，由固定人员测量。机械通气者，若条件允许，在准备好体位、确定好测压零点、吸纯氧后，脱机测CVP值，但应观察血氧饱和度变化；缺氧严重者，可暂时将PEEP调至0kPa，测完CVP后恢复PEEP水平。

4.4 选择适合的液体 宜用0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖等渗液体，避免用胶体液、血液、血浆或浓度大的液体测压，亦禁用抗生素、血管活性药物等液体测压。

4.5 预防并发症 凡接触中心静脉导管进行操作时必须严格坚持洗手，对导管接头处消毒，操作结束后，接头处必须用无菌纱布包裹，以防细菌从衔接处侵入，防止留置中心静脉导管相关并发症，特别是损伤和感染。定时清洁伤口，更换敷料，对局部红肿伤口或有感染征象者，做相应处理。

5 小结

体位、机械通气、中心静脉导管、胸内压、导管深度等因素对CVP均有影响，这就要求护理人员测量时注意识别及去除其影响的因素，根据患者情况选择合适的置管途径、科学方便的测量方法，对提高CVP 的监测质量起到一定的积极作用。此外，CVP需与血流动力学变化、脉搏、尿量及毛细血管充盈压相结合进行综合分析，使监测的结果更加准确、可靠，以便更好地指导临床合理地用药、输血及补液，提高危重症患者抢救的成功率。

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