乳腺癌手术中保留肋间臂神经的研究进展

杨银菊 综述 陈德滇 审校

（昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院 乳腺外二科，云南 昆明 650118）

乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一。其发病率高居女性恶性肿瘤之首，占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。每年全世界约有130万人被诊断为乳腺癌，约40万人不幸死于乳腺癌[1]。在中国，乳腺癌的发病率位居所有女性癌症的第1位，死亡率位居第6位[2]。有专家预测，到2020年，乳腺癌的发病率仍会位居中国常见恶性肿瘤的前十位[3]。因此，进一步完善乳腺癌的治疗方案迫在眉睫。近年来，虽然乳腺癌的治疗趋于综合化，但手术仍然是最主要的治疗方式，其中腋窝淋巴结清扫一直是乳腺癌手术中不可或缺的重要组成部分。而在以往的手术中，人们缺乏对肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN） 的保护意识，导致患者术后出现难以治愈的，以患侧上肢活动障碍及上臂内侧、侧胸壁、腋窝等部位疼痛、麻木及感觉障碍等表现为主的乳腺癌术后疼痛综合征（Post-Mastectomy Pain Syndrome,PMPS）[4]及肋间臂神经综合征（ICBN syndome）[5]。这严重地影响了患者术后的个人生活、职业生活及心理健康[6]。因此，笔者认为“乳腺癌手术中保留及不损伤ICBN”的概念应被给予肯定。

一、ICBN的解剖

ICBN横穿腋窝疏松结缔组织，经过背阔肌前方，于腋静脉下方进入上臂，并可与臂丛神经的臂内侧皮神经相吻合。其来源与组成一直困扰着国内外专家。以往，人们认为ICBN多是第2肋间神经外侧皮支中较粗大的后支，其前支较细或缺如[7,8]，少数则由第1、2肋间神经组成[9]，亦有学者认为可有第1、3肋间神经的外侧皮支参与组成[10]。近年来，我国学者朱敬军等[11]对行保留ICBN的腋窝淋巴结清扫术的156例乳腺癌患者进行了研究，发现ICBN存在缺如型、单干型、双干型、多干型等类型，其中来源于第2肋间神经者118例，与多数学者观点一致。

二、ICBN的功能

传统的观点认为，ICBN主要支配上臂后内侧及腋窝等处皮肤感觉，为纯司感觉神经，切除或损伤后可导致相应区域皮肤麻木和腋窝无汗症[12]。而随着人们对ICBN的深入研究发现，其功能不再局限于感觉。Rourke[7]认为ICBN在腋窝支配腋底及腋窝后皱襞,在上臂它位于皮下，至少支配上臂的一半；有1/3的ICBN可延伸到肘关节。而Loukas等[13,14]则认为ICBN可司躯体运动功能。国内专家赫长胜等[15]也在病例研究中发现，极少数的ICBN有返折支穿入胸肌辅助支配肩关节，肩关节运动障碍可能与术中ICBN切除或损伤有关。由此可见，ICBN确有支配躯体运动的可能，但目前尚需大量后续实验予以证实。除此之外，印国兵等[16]还发现腋窝被毛区及其内大汗腺接受ICBN支配，切除ICBN可治疗腋臭。

三、保留ICBN的必要性

随着乳腺癌外科手术的不断发展，人们注意到了胸背神经、胸长神经及支配胸肌的相关运动神经的重要性，却忽略了感觉神经ICBN的保护。然而，在乳腺癌手术中切除或损伤ICBN，常导致术后患侧上臂、腋窝、胸壁等处出现持续性、难于治疗的疼痛、麻木、感觉障碍等症状，分别被Granek[4]和Vecht[5]称之为PMPS和ICBN综合征，严重影响患者的身心健康。最近一项调查发现，约有50%的乳腺癌患者患侧上臂及腋窝术后1~2年仍有持续性疼痛，术后5~7年仍有感觉障碍[17,18]。1974年，Assa[19]首次对46例乳腺癌患者进行了腋窝淋巴结清扫术中弃留ICBN的试验，结果切除组33例患者均出现臂内侧感觉异常，而保留组仅1例患者出现感觉异常。Paredes[20]在对208例乳腺癌患者的研究中发现，ICBN离断的患者几乎都存在腋窝的麻木和上臂后外侧的感觉减退，而保留ICBN的患者出现上述情况的比例明显减少，且程度轻、持续时间短。随后，许多国内外学者亦进行了大量弃留ICBN的研究。王岩等[21]实验表明，ICBN保留组和切除组术后上臂感觉异常发生率分别为22.4%和69.2%，其疼痛发生率分别为12.1%和30.8%。在近年兴起的微创乳腺癌手术中，曾繁余等[22]在行腔镜腋窝淋巴结清扫术中对98例乳腺癌患者的观察中发现，保留组和未保留组术后上臂皮肤感觉异常（麻木/疼痛） 发生率分别为7.49%和82.61%，且保留组3月后症状有改善或完全缓解，而未保留组感觉障碍常持续1年以上。Freeman等[23]认为保留ICBN能明显改善患者术后患侧上臂感觉障碍，并适度改善其他长期的症状。Taira等[24]也在一项病例研究中发现在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN可以缩小术后皮肤障碍的范围。因此，在乳腺癌手术治疗时，不管是什么样的手术方式，在保证根治的前提下，都应该尽量保留ICBN。

四、保留ICBN的可行性

过去人们常认为保留ICBN可能影响腋窝淋巴结清扫的彻底性，有导致局部复发的风险，并加大手术难度，延长手术时间，因此术中常将此神经切除。现如今，诸多的研究数据使人们转变对ICBN的态度。上个世纪末Temple等[25]报道了50例I期乳腺癌患者术中保留ICBN，可显著改善乳腺癌患者术后上肢功能，并在随访的3～5年内，未有局部复发的情况。二十一世纪初，国内学者吴诚义、郑镇木等[26,27]随访229例保留ICBN的乳腺癌手术治疗患者，结果是未见有胸壁或腋部复发者。2012年，艾司克尔·阿尤甫等[28]研究结果显示，保留IBCN组与对照组相比，在淋巴结清扫数目和手术时间方面无统计学差异；术后随访6个月至5年，两组均无局部复发复发、转移或死亡。大量实践证明了在乳腺癌手术中保留ICBN并不明显增加手术难度、不影响乳腺癌的根治效果及术后远期生存率，因此保留肋间臂神经是可行的。并且，随着腔镜为主的微创技术的发展，腋窝部解剖结构显露更加充分，更能准确判断ICBN的走形及分支情况，为ICBN的保留提供了更好的保障[29,30]。

五、结语

由上文，乳腺癌手术中保留ICBN的重要性和可行性已显而易见。目前除了进一步明确ICBN的解剖结构域功能外，更亟待解决的问题是增强广大临床医生对ICBN的重视，在保证根治的前提下积极开展保留ICBN的乳腺癌手术并逐步提高保留ICBN的技术水平，以减轻患者的身心负担，提高术后生活质量，真正实现乳腺癌治疗的“微创化、个性化、人性化”目标。

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