感染性腹泻的诊治与管理思考

田玉明 贾田野 曲 芬★

1.北京物资学院校医院，北京 011149；2.解放军302医院临床检验医学中心，北京 100039

近年来，全球肠道病原体的种类日益增多，全球每年腹泻发病达30～50亿次，每年死于腹泻者达2500万人[1-2]，仅在美国，每年约3亿人患感染性腹泻，我国感染性腹泻也始终列为法定传染病的第三位[3]，在临床诊治和公共卫生方面都投入大量的精力和物力，明确病原体，控制成本需求越来越高。随着我们的食物供应全球化以及工业化的快速发展，如何选择最佳的确诊方法、降低诊断成本并不断增加我们对多样性的病原体的应对能力，对于腹泻病的公共卫生管理方面起着重要的作用。本文的目的是通过认识腹泻的严重性，讨论腹泻的快速诊断、正确治疗及有效预防，为腹泻病的积极应对提供指导。

1 腹泻危害的的严重性

腹泻是一种非正常的排便状态，其特点是便中含水量的增加、体积异常或者是排便的频率的增加。通常把便的粘稠度下降（比如软便或稀便）、排便的频率平均每天大于3次定义为腹泻，感染性腹泻常伴有恶心、呕吐或腹部疼痛等症状。腹泻病造成大量的花费，据统计，美国平均每年3亿人患腹泻疾病，就有7300万人就诊，180万人住院，3100人死亡；每年仅食源性的感染有7600万人，30多万人住院，5000人死亡，每年花费近60亿美元用于感染性腹泻的医疗保健以及由食源性腹泻引起的间接经济损失[4-5]。发展中国家情况更不容乐观。此外，感染性腹泻还导致严重的长期后遗症，如伴有感染性肾功能衰竭（STEC）的溶血性尿毒症综合症（HUS）、伴有空肠弯曲杆菌感染的格林-巴利综合征（Guillain-Barre）和由凝集性大肠杆菌、隐孢子虫、或其他种类肠感染引起的腹泻而导致的营养不良甚至使儿童致残。

2 腹泻的快速诊断

早期诊断并加以干预可减轻患者的症状且能防止二次传播，也可降低病原体的扩散，及时控制疫情。临床医生和公共卫生工作者对于感染性腹泻的诊断、管理和预防工作中有着共同的责任，为了降低感染性腹泻的发病率和死亡率，必须紧密合作，来确定最佳的早期诊断、治疗和预防方法。

早期诊断除了指导正确治疗，判断传染病爆发依赖于检测数据，包括血清型和单克隆的分子亚型；新出现的腹泻病原体的首次被检出对控制疫情的暴发流行都起着重要的作用。

诊断线索应首先了解腹泻背景及疾病的类型和严重程度，如发热、出血、院内获得、持续时间或者感染类型，可能的危险因素：如是否旅行、是否摄入生食或者未经烹制的肉类或海鲜、牛奶制品等、周围是否有患病的人或动物、近期是否使用抗生素、同性恋史、病人是否有免疫力低下等。

掌握当地的主要流行病原：腹泻疾病是一个全球性的公共卫生安全问题，在不同的区域中存在着特定的病原体，需针对病原体采取切实可行的诊断、治疗和预防措施。如美国主要流行产志贺毒素的出血性大肠杆菌，沙门菌、志贺菌、环孢子虫、隐孢子虫、鞭毛虫、弯曲杆菌、艰难梭状芽孢杆菌、轮状病毒、诺瓦克病毒以及环状病毒等；中国的腹泻病原菌以志贺菌居首位，其次是弧菌、沙门菌、气单胞菌、致泄性大场埃希菌[6]，且这些病原体可以随着气候、环境及传播而不断变化，需要不断监测。

根据临床特点和大便性状筛选病原体：肠道炎症可表现有发烧、里急后重或者粘液脓血便，不同病原体引起的腹泻的临床症状及大便性状有一定的特征性，如霍乱弧菌引起无痛性米泔水样大便；大肠杆菌O157：H7的91%来自由出血性腹泻有腹痛但是少有高热的病人；福氏志贺菌感染以脓血便为主，宋内志贺菌感染以粘液便占绝对优势，弧菌及沙门菌感染则以稀水便占绝对优势[7]；轮状病毒感染，是年幼的孩子在温带气候的冬天引起腹泻的主要原因；如果其他病原检测均阴性，有旅行史或水接触史，腹泻持续10-14天则可怀疑是贾第虫病；在喹诺酮类药物治疗期间如出现伴随症状则应考虑是弯曲杆菌感染。

常规的培养方法是金标准，有利于进行耐药性测试及进一步的血清型检测和亚型确定。如果是出血性腹泻或者HUS，应用含有山梨醇的麦康凯培养基分离O157，或者使用酶联免疫法试剂盒在增菌后检测志贺毒素确定是否是STEC感染；怀疑弧菌可以硫代硫酸盐柠檬酸胆汁盐培养基中培养；秋冬季腹泻可以对高危人群进行小肠结肠炎耶尔森菌检测；长期住院并应用抗生素者，应该进行难辨梭菌培养及毒素检测。

微生物特异性诊断可以避免复杂的诊断程序或治疗手段，如诊断感染大肠杆菌O157：H7，空肠杆菌或阿米巴痢疾且伴有严重腹痛或血便的假性溃疡性结肠炎病人，可以防止不必要的或危险的结肠镜检查，手术或皮质类固醇治疗。

3 腹泻的治疗选择

应把握当地的流行病原、病原的耐药性，也要考虑影响因素、严重程度和并发症并控制成本。

补液治疗：最初需进行补液，腹泻疾病最常见的危及生命的风险就是脱水，在发展中国家则是营养不良也起重要的作用。治疗的关键是早期及时补充合适的体液，轻度腹泻的患者可以通过摄取额外的液体来防止脱水（例如喝果汁及汤类）；严重的腹泻、头晕或者排尿减少则需要补充更多的液体，必要时需要静脉补液。WHO推荐的口服补液可按如下比例配制：向每升清水中加入3.5g氯化钠、2.5g碳酸氢钠 （或者2.9g柠檬酸钠）、1.5g氯化钾、20g葡萄糖或葡萄糖聚合物（比如40g蔗糖或4汤匙的糖，50~60g煮熟的谷物面粉如水稻、玉米、高粱、小米、小麦或马铃薯）。这种口服液中含有大约 90mM的钠、20mM的钾、80mM的氯、30mM的碳酸氢根离子和11mM的葡萄糖。

抗菌治疗：适当的抗生素治疗可以缩短病程并且降低某些细菌感染的发病率，减少传播，甚至拯救感染严重的患者的生命[8]。当然，使用抗生素应根据病情慎重行事，权衡利弊，因为不正确的治疗可由于耐药菌株的产生而导致治疗失败，也可能会促进一些肠道耐药菌在人与人之间的传播；在一些病例使用抗生素可能导致细菌性腹泻恶化，如某些特定的抗生素治疗感染大肠杆菌O157:H7的病人则会增加病人患溶血性尿毒症综合症合并症的可能性；利用抗生素（包括喹诺酮类药物）治疗沙门氏菌感染可能会延长载体状态并导致更高的临床复发率；抗菌治疗还可引起二重感染，如应用万古霉素可造成医院内艰难梭菌腹泻、万古霉素耐药的大肠杆菌腹泻的传播。

了解当地菌株的种类和敏感性是最初抗生素选择的重要依据，也要结合具体临床标本分离株。推荐在未明确可能是产肠毒素大肠杆菌或其他病原体引起的旅游者腹泻，可及时服用氟喹诺酮类药物，如果是儿童，则使用甲氧苄氨嘧啶，可缩短病程2~3 d。

细菌耐药性的模式在不断变化，并随地区而差异明显，耐药及多重耐药菌的全球传播增加临床治疗的难度[9]，掌握当地近期的细菌耐药模式是决定有关抗菌治疗的关键，是经验治疗的重要依据。越来越多的信息表明，福氏志贺菌对氨苄西林、TMP-SMZ和环丙沙星的耐药率较高，对重症患者易选用头孢菌素治疗，但需警惕对头孢类耐药的快速上升[10]；宋内志贺菌对氟喹诺酮类、头孢菌素和磷霉素敏感性均较好，但对TMP-SMZ耐药率近90%，同时对头孢菌素的耐药上升趋势明显[8-11]；气单胞菌属是一种在健康宿主体内的一种肠道病原体；它通常症状较轻，可以转化成慢性，有时会伴有出血和腹泻，美国建议首选TMP-SMZ治疗，而我国的数据显示其对常用的抗生素耐药率均在24%以上，TMPSMZ的耐药率高于60%[6]；致病性的邻单胞菌属致病力不强，临床实验室提供的依据显示其致病性很弱。然而，当在旅行后或者使用了贝类后发生了腹泻，如果没有其他病原体被分离出来，那么也有可能是其致病，有报道称TMP-SMZ可缩短相应症状的持续时间。

4 腹泻的预防措施

控制感染性腹泻爆发的重点就在于以下几点：尽量避免使用未经烹制的肉或海鲜；避免饮用未经高温消毒的牛奶及食用未经高温消毒的软奶酪；出外旅游可以尝试服用亚单位或灭活的霍乱疫苗灭活的霍乱疫苗。食品工作者和保健工作者可以传播细菌和寄生虫疾病，即使他们没有临床症状，建议他们上岗前做肠道病原检测，有临床症状或检测阳性的应该停止目前的工作。

不断提高对腹泻防治相关知识的认识，把住病从口入关，可有效预防腹泻病的发生。对大众群体进行食品安全的培训是必要的，免疫功能受损和长期接受类固醇等免疫制剂的人更容易受到各种肠道病原体的感染，通常病情更加严重，出现并发症的几率也高；酗酒者和慢性肝病的病人的感染风险较高，所以这类人也应该避免食用高风险食品，如海鲜类可能含有创伤弧菌，奶酪中可能含有李斯特氏菌，未加热的熟食肉类和奶制品，可能会患上单核细胞增多症；孕妇食用未煮熟的肉类，可能感染弓形虫，生奶制品，软法式奶酪和常温的熟肉类，这些食物均可增加患单核细胞增多性李斯特氏菌感染或导致流产。

总之，应该充分认识到腹泻病的严重性，积极采取有效措施进行防治，降低腹泻病的死亡率，控制腹泻病的传播，也要考虑控制医疗成本。真正做到有理有据。

[1]World Health Organization.The World Health report 1996:fighting disease,fostering development[J].Report of the Director-General.Geneva:World Health Organization,1996.

[2]Guerrant RL.Why America must care about tropical medicine:threats to global health and security from tropical infectious diseases[J].Am JTrop Med Hyg，1998（59）:3-16.

[3]Wang XY,Du L,Von Seidlein L,et al.Occurrence of shigellosis in the young and elderly in rural China:results of a 12-month populationbased surveillance study[J].Am JTrop Med Hyg，2005（73）:416-422.

[4]Herikstadt H,Vergia D,Hadler J,etal.Population-based estimateof theburden of diarrheal illnesses:FoodNet1996-1997[J].1st International Conferenceon Emerging Infectious Diseases(Atlanta),March 1998.

[5]National Institute of Allergy and Infectious Diseases(NIAID).Foodborne disease fact sheet.1999.Available at:http://www.niaid.nih.gov/factsheets/foodbornedis.htm.Accessed 23 January 2001.

[6]曲芬，毛远丽，崔恩博，等.北京地区1994-2005年腹泻病原菌的分布及其耐药趋势[J].中华内科杂志，2008，47（4）：304-307.

[7]曲芬，崔恩博，鲍春梅，等.北京地区近4年肠道细菌感染的特点[J].传染病信息，2004，17（1）：26-28.

[8]Qu F,Bao C,Chen S,et al.Genotypes and antimicrobial profiles of Shigella sonnei isolates from diarrheal patients circulating in Beijing between 2002 and 2007[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2012，74(2):166-170.

[9]崔恩博,郭桐生,鲍春梅,等.志贺菌属菌群及血清型18年的变化趋势与耐药性[J].中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3526-3528.

[10]Taneja N,Mewara A,Kumar A,et al.Cephalosporin-resistant Shigella flexneri over 9 years (2001-09)in India[J].J Antimicrob Chemothe，2012，67(6):1347-1353.

[11]Ajiboye RM,Solberg OD,Lee BM,et al.Global spread of mobile antimicrobial drug resistance determinants in human and animal Escherichia coli and Salmonella strains causing community-acquired infections[J].Clin Infect Dis，2009，49(3):365-371.