缺血性脑卒中急性期动脉溶栓治疗临床效果探析

刘金玲

南阳医学高等专科学校第一附属医院神经内科，河南南阳473000

急性缺血性脑卒中形成的原因是脑动脉内形成血栓、血液动力的改变或栓子脱落，该部位脑组织缺血坏死，而导致的供血区域血容量异常情况。其具有自然预后差，致残率和死亡率极高的特点。为使患者闭塞的血管血液畅通，可采取动脉内溶栓治疗的方法恢复患者的脑细胞血供，从而达到将急性缺血性脑卒中患者的致残率和死亡率降低的目的[1]，患者的生活质量得到保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1 月—2013年3月在我院通过动脉内溶栓治疗的缺血性急性脑卒中的患者402例。包括男232例，女170例。男女比例为1.4:1。年龄在27～80岁之间，平均年龄为（59.7±8.6）岁。从发病到接受治疗间隔时间是2～22 h，42例椎-基底动脉系统闭塞患者在起病6～20 h开始治疗。

1.2 症状表现

49例昏迷、嗜睡、昏睡等意识障碍患者，31例四肢瘫患患者，89例失语患者，10例偏身感觉障碍患者，289例偏瘫患者。

1.3 治疗方法

在经过接诊医生简捷的询问病史、神经科及内科的常规检查后，402例急性缺血性脑卒中患者，除了大面积脑梗死和脑出血患者，其他患者均经头颅CT平扫后采取的脑动脉溶栓治疗。规避患者特殊病症所造成的术后禁忌症，例如：患者活动性内出血；发生明显出血倾向的患者；心脑血管疾病；半年内进行过头部手术或脊柱手术；心肝肾功能异常。经明确诊断后，第一时间对患者行股动脉插管全脑血管造影，明确血管闭塞部位，找出责任血管，将尿激酶用微量泵以1万U／min持续泵入动脉，总量为125万U左右。通过对患者实施泵入尿激酶导引导管造影，明确患者闭塞血管再通情况。每隔15～20 min复查一次造影的同时，可配合导丝机器来捣碎血栓，这样使得血栓与尿激酶的接触面积增加,利于溶栓。如若发现再通血管狭窄，可同时通过血管成形术治疗。脑动脉内溶栓手术结束后，对脑血管造影行复查。可实施球囊扩张置入支架的方式来解决再通术后血管狭窄问题。术后常规对患者留置导管鞘，并24 h对患者行脑血管造影复查。根据患者临床效果常规给予患者抗血小板凝集、扩容、脑保护剂治疗，溶栓治疗24 h内对患者进行MR复查。

2 结果

2.1 血管闭塞情况

402例缺血性脑卒中急性患者中，76例脑血管造影未见明显异常，326例出现脑血管闭塞现象的患者，395支涉及动脉。269支颈动脉系统血管闭塞，含颈内动脉闭塞患者、大脑中动脉分支闭塞患者、大脑中动脉闭塞患者分别为49支、105支、114支，1支大脑前动脉闭塞患者，椎-基底动脉系统闭塞126支。

2.2 血管再通情况

402例缺血性脑卒中急性患者中，颈内动脉闭塞再通率达到53.69%，大脑中动脉闭塞再通率达到65.19%，单纯尿激酶融通15例，其他配合使用导丝融通。其中有2例患者的颈内动脉溶通了，但是大脑中的动脉闭塞了再未溶通。大脑中动脉分支闭塞、椎-基底动脉系统闭塞再通率分别为61．64%、66．96%。而因明显的血管狭窄所给予的球囊扩张、支架置入术的患者33例，4例患者动脉溶栓后由于脑内出血，形成血肿，76例患者脑血管造影未见明显异常，临床症状有明显好转或完全恢复正常率为61．2%。

2.3 临床改善情况

246例（61．2%）患者临床症状有明显好转或完全恢复正常。我们把在溶栓后昏迷、昏睡的患者意识逐渐清晰称之为有明显好转的情况，49例昏迷、嗜睡、昏睡等意识障碍患者，31例四肢瘫患患者及289例偏瘫患共济失调明显改善，89例失语患者逐渐恢复言语，临床恢复效果好的246例患者中，有181例患者是在6 h之内行动脉溶栓治疗。临床症状无好转的患者141例，死亡患者15例。

3 讨论

由于脑神经细胞不能长时间处于缺血状态，动脉内泵入尿激酶距患者发病时间的长短是脑动脉内溶栓疗效成功的关键因素[2]。学者们把颈动脉系统6 h看作脑动脉内溶栓的时间窗，因为6 h内行脑动脉溶栓的患者临床效果远高于6 h之后行脑动脉溶栓治疗的患者。由于基底动脉闭塞死亡率极高，因此可延长到24 h对椎基底动脉系统进展性卒中患者行动脉内溶栓。

经验证明，视侧支循环建立是否充分决定了是否需要打通颈内动脉完全闭塞现象，临床症状不明显或侧支循环建立充分时是不需要进行溶栓的，要尽量使闭塞的颈内动脉再通当侧支循环建立不充分的时候[3]。在侧支循环建立充分的情况下，如若行颈内动脉溶栓会有危险，因为破裂的栓子可能堵塞侧支循环，得不偿失。本组颈内动脉闭塞再通率达到53.69%。

受血管造影机分辨率的限制，有些穿支动脉闭塞在造影片上显示不出来，所以76例患者脑血管造影未见明显异常。由于动脉内溶栓后栓子会自然破碎移位，主干虽畅通，但穿支为开放，碎片会造成微栓塞。要依据患者的临床表现症状，在相应的责任动脉内进行溶栓，本组临床症状有明显好转或完全恢复正常的患者为61．2%。脑血管造影未见明显异常患者，有适应溶栓者也应溶栓，排除后顾之忧。

血栓会再次形成造成血管闭塞的原因是存在于狭窄血管内的斑块，使得动脉内溶栓治疗前功尽弃。溶栓后给予患者球囊扩张、支架植入术可有效预防再狭窄闭塞的情况，因为急诊溶栓后，再次闭塞率高达70%。脑梗死形成的主要原因是脑动脉和基底动脉的动脉硬化性狭窄，血栓的形成率是由于血管内腔的情况决定的[4]。可对新鲜血栓的患者行溶栓治疗，但其不会对狭窄而粗糙的血管内腔产生任何影响。本组有33例患者由于明显的血管狭窄而给予球囊扩张、支架植入术，临床效果显著。

当患者出现血管闭塞部位累及豆纹动脉的状况发生时，要格外小心的对其进行溶栓治疗。本组有4例患者在行动脉溶栓后由于脑内出血，大脑中动脉M1段以近血管闭塞时间较长的患者术后易形成血肿，累及豆纹动脉，造成血管再通后出血。

综上所诉，缺血性脑卒中急性期患者行动脉溶栓治疗临床效果显著。要进一步提高在脑保护剂、新型溶栓药的开发方面，使之日臻成熟，受益于更多缺血性脑卒中急性期患者。

[1]朱榆红，闫东，谈跃，等．选择性脑动脉插管溶栓治疗脑梗死的影像学对比研究[J]．中国神经精神疾病杂志，2000，26(1)：41.

[2]沈霞，董瑞国，剂永海，等．超选择性动脉内溶栓治疗急性脑梗死32例[J]．中国神经精神疾病杂志，2000，26(4)：254.

[3]饶明俐．中国脑血管病防治指南[J]．中华人民共和国卫生部，2005:32-33.

[4]李慎茂，缪中荣，朱风水，等．脑栓塞急诊溶栓与颅内支架成形术的临床应用[J]．中华医学杂志，2003，83(1)：9．