无肝素血液透析在肾衰竭并活动性出血患者42例临床应用分析

陈金荣 高 娜 朱 丽 郑周福

云南省文山州人民医院肾病学科血液内科，云南文山 663000

本组42例肾衰竭并活动性出血患者，均来自我院2004年3月—2013年7月收治的患者，采用无肝素透析治疗。具体情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肾衰竭并活动性出血患者42例，其中男24例，女18例，年龄20～78岁，平均(54±6)岁，其中消化道出血15例，脑出血6例，阑尾炎术后3例，斜疝修补术后2例，心脏术后4例，骨科术后4例，血小板减少3例，梗阻性肾病术后5例。

1.2 治疗方法

全部病例均给予止血、输血、对症、支持及预防感染，消化道出血患者均给予禁食、应用制酸剂、胃粘膜保护剂等，出血严重的加用生长抑素，其他患者预防性使用制酸剂进行先期治疗，病情严重的可能还会出现休克现象，要及时进行相应的救治。应用无肝素血液透析治疗的具体方法如下：①连接透析器和透析管道：18例为动静脉内瘘穿刺，24例为深静脉置管（其中股静脉14例，颈内静脉6例，锁骨下静脉4例），血流量250～300 mL/min。②透析器：尼普洛透析器:130G 透析器。③透析液：均为碳酸氢盐透析液。④采用无体内肝素进行透析，用含浓肝素盐水（100 mL 盐水内含12 500 IU 肝素）对体外循环管路进行冲洗。在患者能接受的情况下，尽量开大血流量，血流量以250～300 mL/min 为宜，也可以400～500mL/min，另外，每透析30 min 定时关闭管路动脉端血泵前侧管前方，用100 mL 生理盐水从侧管进入迅速冲洗透析器1 次。在进行操作时一定要注意仔细观察透析膜有无凝血情况和患者病情变化，设置准确的冲洗频率和冲洗量，进行无菌化操作，以保证患者的身体健康。

2 结果

在本组治疗的42例患者中经过无肝素血透后40例顺利渡过活动性出血期，2例家属放弃治疗。无出血和出血倾向增加趋势。透析过程顺利，严格根据患者的身体情况、心脏功能等情况进行设定合适的冲洗频率及冲洗量，以及冲洗的过程的严密观察，一切正常，无凝血现象发重。因此无肝素血透在肾衰并活动性出血的患者使用较为安全。

3 讨论

肾功能衰竭可伴有活动性出血，这在临床上是十分常见的。常规性的用肝素搞凝进行血透，会加重同血，甚至引发严重的后果，但如果先对浓肝素对透析器及管路进行预处理，再用白蛋白涂而改善透析器生物相容性，作无肝素透析，效果会更佳。小剂量肝素化法仅适于轻、中度出血危险病人，且体外循环凝血发生率高，操作繁琐。低分子肝素并不能完全排除引起或加重出血的可能，陈珊莹等[1]认为，对于重要脏器出血或严重出血的病人仍应避免使用低分子肝素抗凝。无肝素透析治疗时，充分的肝素预冲、有效的血流量、严密观察出凝血情况以保证治疗的安全。谢叶丽等[2]的临床实践也表明，加强临床护理干预是吸附法无肝素血液透析顺利进行的关键。在透析的过程中，患者血液与穿刺针、导管及透析器等体外循环装置的内表面接触，以血与空气接触都十分容易引起凝血，这也是在透过过程中要注意的关键。[3]。无肝素血液透析对急、慢性肾功能衰竭合并高危出血倾向的患者疗效显著,且安全性高、副作用小,可有效提高该病患者生存率、改善其预后生活质量。更多还原[4]，病情来势凶险，尤其大出血常可致命。肾衰竭并上消化道出血主要与原发病对消化道的影响有关。无肝素透析已经成为肾衰竭患者首选的抗凝方法，出血风险小，安全性高[5]。尿毒症患者常伴血压升高，这也增加了食管下段胃底静脉曲张破裂出血的危险性。另外，随着血液净化技术的不断发展与完善,需做血液透析的患者呈上升趋势,合并出血性疾病的病例偶有发生。在血液透析过程中,为防止体外循环凝血导致透析器和管路堵塞,必须使用抗凝剂。肝素是目前国内血液透析中常用的抗凝剂。无肝素血液透析无出血和出血倾向增加趋势，透析过程顺利，透后无凝血，患者透后无出血现象，查凝血时间正常，血尿素氮、肌酐下降，管膜无明显血栓堵塞，透后效果满意；无肝素血液透析治疗合并活动性出血肾衰患者安全有效,可临床推广应用。

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