危重新生儿压疮高危因素分析及护理对策

易青梅 刘会会 姚 招 叶 敏 唐 芳

湖南省儿童医院，湖南长沙 410007

压疮又称褥疮、压力性溃疡，是身体局部组织因血液循环障碍、长时间受压、缺失组织营养，致使皮肤失去正常功能而出现的局部坏死和破损[1]。压疮不仅会导致患儿病情加重，对于严重压疮者甚至可引发继发感染，如处理不当还可引发医疗纠纷。如何合理评估引起危重新生儿压疮的高危因素，从而采取有力措施进行控制、预防，NICU 病房要特别重视的降低压疮的发生率护理问题。作者通过2011年3月—2012年11月新生儿重症监护病房危重新生儿患者的临床护理资料回顾性分析，对危重新生儿压疮高危因素进行分析，采取相应的预防护理措施，使高危压疮的发生率降至0.76%。现总结报道如下。

1 临床资料

2011年3月—2012年11月我科共收治危重新生儿1566例，使用Branden 评分量表[2]对患儿进行高危压疮风险分析，10～12 分303例，≤9 分73例。有12例新生儿发生了压疮（男7例，女5例），发生部位分别为枕后4例，前额2例，耳后2例，鼻中隔2例，足背2例。危重新生儿压疮发生率0.76%，12例均系高风险病人，占全部高风险病人比例3.9%，其中Ⅲ期压疮1例（耳后），余均为Ⅰ期压疮。

2 危重新生儿发生压疮的高危因素分析

2.1 与新生儿相关因素

2.1.1 营养状况 国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的原因，也是直接影响其愈合的因素，新生儿皮下脂肪厚度体重，上臂围等可反映新生儿营养状况。全身营养障碍、大型手术创伤、营养摄入不足等都会减少新生儿体内蛋白质的合成量，同时还会造成新生儿出现负氮平衡、肌肉萎缩、体重呈零增长甚至负增长等现象。营养不良还可导致组织器官功能减弱，对调节应激期代谢变化的能力也相应弱，从而进一步增加压疮发生的高危因素，形成恶性循环[3]。

2.1.2 皮肤水肿 本组压疮患儿中有2例患儿均伴有严重的低蛋白血症、全身体位性水肿明显。研究发现低血白蛋白发生压疮的机会要高于高水平的患者，同时低血白蛋白水平患者发生压疮后其愈合（即压疮评分减少）的可能性降低，而高血白蛋白水平患者发生压疮和压疮进展的可能性都要低于低血白蛋白水平的患者[4]。

2.1.3 昏迷、活动受限 因缺氧缺血导致患儿意识障碍、不同程度昏迷，自主活动减少或无自主活动，手术、机械通气等使活动、体位受限。常见部位为枕部，其次为耳后、足跟部和足尖。本组发生压疮12例中4例发生在枕后，对于新生儿来说，头部占了全身很大的比例，当他们仰卧时枕部便成了主要的受压点，然而稀少的头发以及较少的皮下组织又增加了头部对压力和剪切力的敏感性，导致了枕部压疮的高发生率[3]。

2.2 与NICU 病房相关因素

2.2.1 药物 对于一些重症病人，血管加压药的使用和液体复苏会导致压疮的发生。因为血管活性药物的剂量间接反映了循环功能障碍的程度，而且大剂量血管活性药物的α-受体效应还可引起外周组织血管收缩，进一步加重缺氧、缺血。而液体复苏会导致循环受损、水肿以及阻碍毛细血管对营养物质的交换[5]。

2.2.2 压疮的发生 主要与压力、剪切力和摩擦力上述因素有关，其首要因素是压力，短时间的高压力和长时间的低压力均可导致压疮的发生[6]。除了自身对身体局部的压力外，还有来自外力，如呼吸机管道对前额、持续正压给氧（CPAP）鼻塞对鼻中隔的压力以及固定用弹力帽对耳后的压力等。本组发生压疮2例由于呼吸机管道对前额的长时间压力，3例由于CPAP 鼻塞对鼻中隔的直接压力，1例由于蓝光治疗时，耳后骨突部位与蓝光箱面直接压力，1例由于CPAP 固定帽对耳后的压力，2例由于血氧饱和度探头对足背和足底的压力。另外水肿、硬肿、重度营养不良患儿未使用特殊的减压水垫，自制鸟巢、床单有皱褶，留置针关卡压迫皮肤，各种导线、管道等的压力，或躁动时病人足跟部与床面均可产生较大的摩擦力。

2.2.3 体位 新生儿头部占了整体身体总长的1/4 比例，呼吸机病人由于体位的限制及肩垫的使用，昏迷病人无自主活动，当他们仰卧时枕部成了最主要的受压点，加上新生儿头发稀少，皮下脂肪少增加了对压力和剪切力的敏感性，因此仰卧时的危重儿压疮多发生在枕后。全身及局部水肿病人，除了头枕部外，足跟及足踝部也成为压疮的高发部位。

2.3 与护理人员素质相关因素

①危重新生儿因为病情危重，护理人员往往注重病人的呼吸道管理及治疗等方面，而忽略了对压疮的评估及预防。

②部份护理人员责任心欠缺，3例是未做到及时有效翻身（1～2 h/次），2例CPAP 鼻塞受压未定时对受压部位放松，1例弹力帽受压致耳后Ⅲ期压疮是观察不仔细，对受压部位放松时忽略了耳软骨对耳后的压力所导致。

2.4 其他 有相关研究表明，血流动力学不稳定、多器官功能衰竭（ARDS）、体外膜肺（ECM0）、机械通气[6],组织水肿、插管时间、ICU滞留时间(＞96 h)、呼气末正压（PEEP＞10 mmHg)等因素亦可造成压疮的发生。

3 护理对策

3.1 重视压疮风险评估

压疮的发生是一个复杂的病理变化过程，由于危重新生儿属压疮高危人群，我科通过全面分析并评估其风险性，针对高危因素采取个体化防治措施，从而降低压疮的发生率。

3.1.1 评估工具 应用改良的Branden 评估表通过对患儿的精神、潮湿、移动、营养以及身型和身高等8 个项目进行评分。分数越低，发生压疮的危险性越高，其中得分位于10～12 分的表示高度风险，得分低于9 分的表示极度风险。高风险病人每班评估，根据风险程度采取相应的措施并记录在风险评估表上。

3.1.2 建立压疮管理体系 制定压疮诊疗护理规范，由院护理部、科室护士长以及责任护士三方进行监管。其中责任护士负责对每例危重新生儿发生压疮事件的风险进行评估，病制定相应的预防护理措施。对高度风险的患儿应将其资料上报，并由院护理部组织管理小组对患儿定期巡访。

3.1.3 重视对患儿病情变化时的压疮风险再评估 NICU 病房新生儿病情重，常合并多脏器损伤，压疮风险亦增大，此时护理人员因重视病情发展往往忽略了压疮的风险。科室内质控小组每天对压疮的潜在高危因素患儿进行评估，并监督各项预防措施实施到位。

3.2 加强营养、消除水肿

因营养不良致骨突部位缺乏脂肪组织的保护，加之疾病的影响，致消耗增加，因此应积极治疗原发病、消除引起水肿的原因，改善心、肾、肺功能，改善全身营养情况、纠正低蛋白血症等。遵医嘱输注白蛋白，无禁忌患儿及早胃肠道喂养。禁食患儿及胃肠道喂养耐受能力差的患儿可选择营养支持。

3.3 减少对局部组织的压力

对于高风险患儿使局部组织的压力减轻，应建立床头翻身卡，无禁忌时1～2 h 更换体位一次，减少长期对局部组织的压力。水肿明显的患儿应给予气垫支持，并增加翻身次数。有创呼吸机辅助呼吸时，在管道与皮肤之间垫软垫增加受压面积，CPAP 鼻塞与鼻中隔皮肤之间用人工皮保护，或采取改良型鼻罩式接口，避免对鼻中隔的压迫。

3.4 加强对护理人员的培训

提高医护人员对压疮问题危害性的认识，对高危病人提前采取预防措施，提高护理人员工作责任心，从而减少由于护理工作不到位而造成的压疮。

4 小结

危重新生儿压疮的预防及护理是临床护理人员要面临的严峻挑战，了解通过对危重新生儿压疮的高危因素评估分析，早期评估压疮高风险人群，建立压疮风险评估及创面管理小组，制定全面皮肤评估系统，主动对高风险病人进行干预，并采取行之有效的预防护理措施，能有效地降低压疮的发生率。

[1]李如竹.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社,2005：186.

[2]US Department of Heahh and Human Services.Pressure ulcers inadults：Prediction and prevention [M].Rockville：MarylandI AHCPR Publication,1992：13-35.

[3]余卓文,顾莺.危重患儿发生压疮的危险因素及评估进展[J].护理研究，2011,25（1）：101-103

[4]王春生,时志斌，刘安庆,等.脊髓损伤截瘫病人血白蛋白变化与压疮的关系[J].中国临床康复，2004，18(8)：1422-1423.

[5]Jiricka MK，Ryan P，Carvalho MA，et a1.Pressure ulcer risk fac—tors in an ICU population[J].Am J Crit Care，1995,4(5)：361-367.

[6]张慧萍，马风雷.瓣膜置换手术中患者发生后枕部压疮原因分析及护理[J].西南国防医药，2011，21(1)：86-87.

[7]Compton F，Hoffmann F，Hortiq T，et a1.Pressure ulcer predictorsin ICU patientsl Nursing skin assessment versus objectiveparametersl[J].J Wound Care，2008,17(10)：417-420.