腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素研究

陈德满

随着现代技术及腹腔镜器械的发展, 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)飞速的发展, 目前在基层医院已成为常规手术, 因此其术式的适应证范围也得到飞速发展及扩大, 但因通过内镜操作, 空间有限, 有部分手术仍然受到限制, 通常因手术前对患者评估不充分、术前相关检查不明确等因素, 致使LC未能顺利进行, 从而手术中需改为开腹手术［1］。本院从2007年8月～2013年12月共进行LC 1600例, 其中26例中转开腹。现分析其相关因素报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院从2007年8月～2013年12月共进行LC患者1600例, 其中中转开腹26例, 男10例, 女16例,年龄26～71岁, 平均年龄(40.3±2.2)岁。全部患者均行B超或CT或MRI明确诊断, 排除心肺脑等疾病。

1.2 手术方法 麻醉方式为气管插管全麻, 三孔或四孔法,常规CO2人工气腹, 气腹压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),术后第2天给予流质饮食, 消炎药应用1～2 d。1600例患者中给予中转开腹共26例, 其中纯行胆囊切除术24例, 1例胆总管横断及1例右肝管损伤均放置小号T管, 3个月后拔除, 全部病例术后恢复良好, 无并发症发生。

2 结果

中转开腹的26例患者中, 主动中转开腹手术17例。原因为:右上腹粘连成团状、胆囊萎缩、胆囊壁水肿增厚、无法解剖胆囊三角。被迫中转开腹手术9例。原因为:胆囊动脉大出血、损伤胆总管或右肝管。

26例中转开腹患者经积极治疗均治愈出院, 无并发症发生, 住院时间12～23 d, 平均时间15.6 d;所有患者随访1个月～2年, 无胆道狭窄发生。

3 讨论

3.1 LC开展早期中转开腹 在LC早期开展中, 在上级医院技术力量及专家技术上支持受到限制的情况下, 因手术操作者未得到定期的、规范的腹腔镜技术操作培训, 技术尚欠娴熟, 所以操作中碰到困难造成信心不足, 从而选择中转开腹手术, 本院2007年8月～2008年1月开展的LC中有一半以上需中转开腹手术。因此在开展LC早期中, 操作者在手术病例上应进行适当选择及手术难易程度上做到充分的评估, 通过成功的手术病例增强自我的自信心从而有利于提高技术操作水平, 进而减少手术中中转开腹进行［2］。

3.2 病理生理因素中转开腹 胆囊炎常造成胆总管、肝右管发生炎性粘连, 乃至肝左管与胆囊壶腹部重度粘连, Calot三角生理解剖出现改变, 胆囊管缩短。因此, 大幅度增加腹腔镜操作下胆囊管分离的难度, 容易将胆管误认为胆囊动脉或胆囊管切断, 操作中应在吸引器吸引血液充分显露术野下将病变的右肝管或肝右动脉推向肝门, 使Calot三角得到显露,在显露困难或不充分情况下, 及早行中转开腹手术［3］。本组病例中此类情况占17例, 属大多数, 同国内有关报道相符。

3.3 医源性损伤导致中转开腹 操作中造成胆管损伤是LC最为严重的并发症, 本病例占2例。LC手术中除可能横断胆总管、损伤右肝管外, 还可能出现术后的迷走胆管胆漏、胆总管电凝钩烧、灼伤后迟发的损伤, 本组中1例胆总管横断,1例右肝管损伤, 虽经采取相应措施手术结果满意, 应从中吸取经验教训。现将发生原因归纳如下:患者因急性炎症发作导致胆囊三角重度充血水肿、慢性胆囊炎反复发作, 造成生理解剖发生病理改变、胆囊三角粘连成团等, 操作者操作欠熟练, 无法作出正确分辨胆囊管、胆囊动脉及胆总管的解剖关系, 手术时错误使用电凝钩, 止血操作过度等因素皆能造成胆管损伤、当损伤胆管时, 果断中转开腹, 应采取胆管成形修补加T管支撑引流手术方式。本组1例患者胆总管横断, 术中果断采取中转开腹, 因而未造成严重的并发症发生。操作者在术中认为自己尚不能处理胆囊三角时, 条件允许下可请经验丰富的上级医生处理, 否则采取中转开腹手术更安全［4］。

3.4 凶险性出血导致中转开腹 LC术中常发生出血现象,不但加大手术操作难度, 还加重操作者的心理负担, 特别是出血在镜下不能控制时。结合文献分析, 有以下几种情况:①胆囊动脉起源和走行发生病理改变;②胆囊三角急性炎症充血、水肿及慢性致密性粘连, 胆囊动脉显露受限, 分离操作中容易损伤出血;③过度牵拉胆囊造成胆囊动脉撕裂出血;④过度分离, 伤及肝实质及肝静脉属支;⑤术中钛夹夹闭欠佳或脱落、胆囊动脉夹闭不完全或忽略第二支胆囊动脉存在而未及时处理。镜下操作出现难以有效控制出血时应果断中转开腹, 以保患者生命安全。

3.5 客观对待LC中转开腹手术 LC手术有创伤小、康复快的优点, 无疑成为患者行胆囊切除术的首选。但因腔镜操作受多方面因素限制且术中常发生一些突发状况, 为保证患者安全应把握好LC手术中转开腹的指征和时机, 尽可能避免并发症的发生, 减少二次手术率和死亡率。乡镇医院条件受限, 在中转开腹手术上应持客观态度, 中转并非意味着LC的失败, 而是根据不同情况采取的相应处理方法, 最终确保手术顺利进行, 保证患者的生命安全为目的。操作者操作中应严格把关和细心操作, 当遇到镜下解剖困难, 未达到充分显露, 对手术成功与否没把握时, 应果断采取中转开腹手术。基层医院应通过完善器械设备, 不断总结经验、提高技术操作水平, 在LC手术的局限性上有所突破, 以保证患者的生命安全和解除病患为目标, 理论联系实践、从实际情况出发做到两者协调统一。

综上所述, 腹腔镜胆囊切除手术虽创伤小, 值得推广,但手术受限, 开展此手术还需不断终结经验及提高技术操作水平, LC手术中出血、损伤等意外常有发生, 中转开腹手术已成为LC的首选补救方法。操作中应做到及时发现、准确判断、适时采取中转开腹, 是降低LC手术发生严重并发症的有效措施。对于基层医院及操作者来说, 规范的培训、医疗器械的完善, 技术水平的提高及丰富的临床经验都成为保证手术顺利进行的必备条件。

［1］王志伟, 高超英.腹腔镜胆囊切术术中转开腹相关因素研究.河北医药, 2014, 36(4):557-559.

［2］艾其海, 韦国祥, 周立力, 等.基层医院腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析.中国微创外科杂志, 2013, 13(12):1153-1154.

［3 黄韬, 朱红, 刘佳, 等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的原因分析.中国临床新医学, 2013, 6(10):963-965.

［4］焦军峰.腹腔镜胆囊切除术中转开腹40例分析.现代医药卫生,2013, 29(23):3601-3602.