高级心血管生命支持（ACLS）在院前急救中的应用

迟威

【摘要】目的：运用ACLS系统化地进行心肺复苏，更加有效地对心脏骤停和呼吸骤停患者进行抢救，使成功率提高。方法：将ACLS运用到院前急救中，通过实践和实际病历进行研究。结果：2013年上半年哈尔滨市急救中心心肺复苏成功病历22例比往年同期（不超过10例）有明显提高。结论：ACLS更能有效地提高使心肺复苏成功率。

【关键词】高级心血管生命支持（ACLS）；院前急救；应用

技术内容综述

随着社会的进步和发展，人们对生命的救治越来越重视。以往对呼吸、心跳骤停患者的救治总是将胸外心脏按压；开放气道及高级气道开放；用药方式及用药时间等混乱无序的安排在患者的抢救中，缺少系统化，致使患者很难得到有效的救治，以至于最终的死亡。

高级心血管生命支持（ACLS）科学合理的将这些抢救技术有效的结合在一起，并且做了调整和改进，使得抢救更加系统化。哈尔滨市急救中心于2012年引进该技术并应用于院前急救。

其内容包括：⑴心脏骤停期间最优先的步骤为高质量CPR和早期除颤，其次重要的是建立高级气道与给药。取消了2次人工呼吸之前的“看，听和感觉”步骤，首先进行30次胸外按压后给予2次通气更能改善预后。⑵使用呼气末二氧化碳分压来监测CPR质量，并在不中断胸外按压的情况下进行监测自主循环恢复的情况。⑶对心脏骤停的患者用药删去了阿托品，保留了肾上腺素，规定每3～5分钟1mg静推并在用药后用20ml的生理盐水冲管1次，使药物快速到达心脏。⑷高级心血管生命支持（ACLS）探查：①气道评估：气道是否开放？是否具有建立高级气道的指征？是否确认气道装置放置正确？是否多次确认插管的固定性及放置位置。此时恰当的操作：通过仰头提颏法、口咽通气道或鼻咽通道维持无意识患者的气道开放。必要时使用高级气道（如喉罩，喉导管气管内插管）如果球囊面罩通气充分，医务人员可以推迟至患者对初始CPR和除颤无反应或自主循环恢复之后再建立高级气道。确认CPR和通气的正确配合。通过体格检查和二氧化碳波形图确认气道装置的正确位置。固定装置，防止脱落。持续定量二氧化碳波形检测，以监视气道装置的位置。②呼吸评估：通气和氧合是否充分？是否对定量二氧化碳波形图和氧和血红蛋白饱和度进行了检测？此时恰当的操作：根据指征给氧，对于心脏骤停的患者，100%氧气，其他的使氧饱和度≥94%。通过下述方法检测通气和氧合的充分度，临床标准（胸廓隆起和发绀），定量二氧化碳波形图，氧饱和度，避免过度通气。③循环评估：胸外按压是否有效？患者的心律如何？是否具有除颤或心脏复律指征？是否已建立静脉/骨内（IV/IO）通路？是否存在自主循环恢复（ROSC）？患者是否有脉搏但血流动力学不稳定？是否需要用药物来控制心律或血压？为使患者复苏，是否需要（补液）？此时恰当的操作：检测CPR质量，定量二氧化碳波形图，动脉内压，连接监护仪/除颤仪，以监测或处理心律失常或停搏性心律，实施除颤/电复律。建立IV/IO通道，给予适当的药物以控制心律和血压，如果需要，可给予IV/IO输液。④鉴别判断：为何该患会出现这些症状或停搏？是否存在可治疗的可逆性病因？

与当前国内同类技术综合比较，其先进性体现在

其系统化的抢救方式使医务工作者很容易掌握。强调胸外心脏按压的重要性。尽量减少胸外按压的中断（任何检查和操作都应少于10秒）；减少不必要的操作（无指征的患者不除颤，除颤一次后立即持续CPR 5组后分析心律）；避免过度通气，每分钟人工呼吸次数过多或每次给予的潮气量过大会增加胸廓压力、减少心脏的静脉血回流，降低心输出量。

减少用药（阿托品），使用静推和静推后冲管的方式给药，比静点使药物更快并且浓度更高作用于心脏。

呼气末二氧化碳分压可以用来监测CPR质量，使得CPR更加有效，呼气末二氧化碳分压的突然增加是自主循环恢复的敏感指标，可以在不中断胸外按压的情况下进行监测。

采用的新技术、新方法的科学依据和解决的关键技术问题

心脏骤停期间最优先的步骤为高质量CPR和早期除颤，其次重要的是建立高级气道与给药。据显示，心脏骤停期间无论给予哪种药物，均不能提高心脏骤停后的出院时存活率或改善神经功能。

尚无证据证明尝试“除颤”对心搏停止有益。研究中，一组接受电击的患者有预后恶化的趋势。考虑到要尽可能减少胸外按压的中断，因此没有理由中断胸外心脏按压而对心搏停止患者进行电击。

一般外周静脉给药时，药物需要1～2分钟进入中央循环。静脉推注给药随后推注20ml液体（冲管），并抬高患者手足10～20秒可以使药物更快进入中心循环。

没有证据表明在心动过缓或心脏停搏期间使用阿托品存在不良反应。但从另一方面看，现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无益处。基于此，美国心脏协会（AHA）已将阿托品从心脏停搏流程中删除。

CPR期间，呼气末二氧化碳分压的主要决定因素是肺内的供血量。在对插管患者进行CPR时，如果呼气末二氧化碳分压低于10mmHg，则说明不太可能出现自主循环。如果呼气末二氧化碳分压突然增加到35～40mmHg之间，则可以认为这是自主循环的一个指标。

采用的新技术、新方法的科学依据和解决的关键技术问题

心脏骤停期间最优先的步骤为高质量CPR和早期除颤，其次重要的是建立高级气道与给药。据显示，心脏骤停期间无论给予哪种药物，均不能提高心脏骤停后的出院时存活率或改善神经功能。

尚无证据证明尝试“除颤”对心搏停止有益。研究中，一组接受电击的患者有预后恶化的趋势。考虑到要尽可能减少胸外按压的中断，因此没有理由中断胸外心脏按压而对心搏停止患者进行电击。

一般外周静脉给药时，药物需要1～2分钟进入中央循环。静脉推注给药随后推注20ml液体（冲管），并抬高患者手足10～20秒可以使药物更快进入中心循环。

没有证据表明在心动过缓或心脏停搏期间使用阿托品存在不良反应。但从另一方面看，现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无益处。基于此，美国心脏协会（AHA）已将阿托品从心脏停搏流程中删除。

CPR期间，呼气末二氧化碳分压的主要决定因素是肺内的供血量。在对插管患者进行CPR时，如果呼气末二氧化碳分压低于10mmHg，则说明不太可能出现自主循环。如果呼气末二氧化碳分压突然增加到35～40mmHg之间，则可以认为这是自主循环的一个指标。