经尿道前列腺电切术后并发症临床分析及处理

张李祥++廖学俊++邵永红

【摘要】目的：分析经尿道前列腺电切术（TURP）并发症的发生原因及处理方法，提高TURP的安全性与可靠性。方法：对236例BPH患者采用德国WOLF电切镜经尿道行前列腺电切术，对术后并发症的原因进行分析。结果：15例术后出血，5例电切镜下电凝止血痊愈，2例开放手术，8例保守治疗。6例发生TURS，对症处理无死亡病例发生，11例尿道狭窄均治愈。膀胱颈及前列腺包膜穿孔9例。膀胱颈挛缩4例。拔管后尿失禁2例，下肢深静脉血栓2例.1例发生心肌梗死。结论：全面的术前检查及准备，正确仔细的术中术后处理是减少TURP术后并

发症的关键。

【关键词】前列腺增生症；电切；术后并发症

前列腺增生，是老年男性的常见病。随着我国人口的老龄化，前列腺增生患者将逐年增加，给老年男性患者带来了很大的困扰。前列腺电切是良性前列腺增生的金标准，手术效果好恢复快。目前虽被等离子电切，激光等所取代，但我国很多二级医院目前仍广泛应用。我院2008年以来，采用经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生症236例，临床疗效观察及处理，效果满意，报告如下。

资料与方法

一般资料：本组患者236例，年龄55～92岁，平均72岁。并发高血压者60例，冠心病51例，糖尿病28例，肾功能不全9例，膀胱结石6例，膀胱肿瘤5例，脑血栓后遗症5例，肺部感染10例，2次电切术7例。

临床表现：尿频尿急进行性排尿困难症状。按ROUS标准，Ⅰ度增生39例，Ⅱ度增生127例，Ⅲ度增生7例。均行B超检查估计前列腺重量40～159g，平均66g。

手术方法：手术采用连续硬膜外麻醉。德国WOLF F24电切镜，电切功率170W，电凝功率70～80W。灌洗液为5%甘露醇。电切方式：先行两侧叶从1点或11点处开始切除；再行5～7点处切除，注意膀胱颈纤维；切割前列腺顶部并修整精阜周围。切除范围以膀胱颈和精阜为标志点，深度以前列腺外科包膜层为界。切割过程中后期用Ellik冲洗器前列腺组织，切割完毕后，在低灌注压下观察电切后的前列腺形态及出血情况。拔除电切镜时行膀胱灌水，拔除电切镜的同时观察排尿情况。术后常规行病理检查。手术结束后放18～20号三腔气囊硅胶尿管，气囊注水30～40ml，一般不做牵引，如有出血或穿孔予以牵引术后常规生理盐水持续膀胱冲洗2～3天。

结果

本组患者手术顺利，手术时间20～90min，平均45min。术后6天拔出导尿管，术后1周内大出血13例，予以再次止血5例，8例通过牵引及冲洗痊愈。术后1个月继发出血2例，均保守治疗痊愈。电切综合症（TURS）6例，予以行浓氯化钠及输血、血浆治疗。膀胱颈及中叶切穿前列腺包膜各9例，及时终止手术。尿道狭窄11例，尿道口狭窄5例，尿道膜部狭窄6例。行尿道扩张术8例，2例行尿道外口切开，2例行尿道内切开术，1例行会阴尿道切开术。膀胱颈挛缩4例，行内切开术。1例发生下肢深静脉血栓，因发现早经抗凝治疗痊愈。拔管后尿失禁2例，经加强盆肌锻炼后，逐渐好转并痊愈。1例发生急性心肌梗死经抢救成功后转内科治疗。

讨论

经尿道前列腺电切术具有创伤小疼痛轻术中出血少并发症少效果好住院时间短等优点，但术中术后仍有一定比例的并发症，尤其是在开展手术的早期，并发症发生率较高。有必要进行分析，并提出预防和处理措施。

术后出血是主要并发症：①手术因素：术中止血不彻底。有的出血术中未发现。因患者年龄大术中易出现生命体征的不平稳。容易导致仓促结束手术，结果导致止血不彻底/前列腺切除不彻底，残留组织过多。②患者因素：患者有高血压、糖尿病及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向，进行针对性的处理。③腹压增高/过度活动：术后患者躁动，翻身牵拉尿管进入前列腺窝导致出血，创面焦痂脱落而出血，便秘，等使腹内压增高，引起创面出血。④术后频发膀胱痉挛，导致创面出血。

处理：①术前口服保列治2周。对于血小板低的要输注新鲜血小板等。②出血早期加快膀胱冲洗速度，注射止血药物，加大气囊储水量然后牵拉气囊尿管压迫膀胱颈部止血，膀胱痉挛予以解痉止痛，应用镇痛甭等，膀胱内可注入双氧水等予以止血。③电镜下清除血凝快，对出血点进行电凝。

经尿道电切综合征TURS是术中、术后易发生的一种吸收性并发症。在电切的早期阶段发生静脉窦开放或者前列腺包膜穿透后渗漏重吸收以及TURP手术时间过长。都可能导致TURS的发生[1]。TURS导致血容量、电解质及血浆渗透压的改变。患者出现恶心、呕吐、腹胀、血压升高等，严重的出现呼吸困难、发绀、昏迷等。我们的经验是：①手术时间尽量控制在1小时以内。②边切除边止血，保持视野清晰，避免前列腺包膜穿孔和静脉窦破裂。③保持膀胱处于低灌注状态，如对于前列腺较大估计手术时间较长的我们主张先行膀胱造瘘。④术中出现TURS者，应积极早期抢救监测电解质及血常规，在补充浓钠，补充胶体的同时积极利尿，并立即结束手术。

尿道狭窄是TURP术后晚期并发症，起始症状为尿流变细、排尿困难等，常发生在术后1个月，术后发生尿道狭窄的发生率约1.8%～6.9%[2]，狭窄部多发生在尿道外口、膜部与前列腺尿道交界处，膀胱内口少见。尿道狭窄的主要原因有：①对膀胱颈、尿道黏膜灼伤，尤其应避免大范围的电凝，电切电凝停留时间不应过长；②电切镜插入时损伤尿道，术中电切镜反复进出尿道，旋转电切镜不够轻柔也可导致尿道损伤。③术后留置导尿管过粗，留置时间过长；④尿道感染；⑤尿道本身术前有狭窄。

TURP术后并发尿道狭窄的预防和处理：①手术前常规行尿道扩张；手术过程中进镜应轻柔，进镜困难时先做尿道扩张，直视下进镜。②选用利多卡因凝胶作绝缘润滑剂。③选用导尿管以F20号硅胶管为好。④加强术后管理，防治尿道感染发生。⑤重视并做好患者出院的宣教工作，交代好出院的注意事项，有尿流变细等尿道狭窄倾向者，应尽早来院检查并早期进行尿道扩张术。尿道狭窄的患者要遵守先造影再处理的原则。

尿失禁：术后由于留置尿管时间太长可造成短暂的尿失禁。其它如尿道炎症、电切时损伤尿道外括约肌或过分切除膀胱颈部组织亦可引起尿失禁。

预防措施：①在电切除前列腺尖部时。应将精阜保留在视野里，以免损伤尿道外括约肌。在此处应尽量用电切环浅刮。②预防泌尿系感染。合理应用抗生素外，注意无菌操作。加强会阴部护理。③拔管前后要加强盆底肌肉锻炼。缩短尿失禁时间，促进尿失禁痊愈。出现尿失禁应严密观察，行尿流动力学检查后，再视情处理。

术中切穿前列腺包膜。膀胱颈及前列腺中叶是最易导致膀胱穿孔的部位，术中应明确辨认前列腺组织及前列腺包膜。可采用薄层快速电切法较为安全。

膀胱颈挛缩（BNC）。BNC是TURP术后并发症之一，发生率约为5%，在处理上极为棘手，复发率高。经尿道行膀胱颈后唇切除，用冷刀切开膀胱颈部瘢痕，再结合膀胱颈部瘢痕组织电切术，是治疗BNC的首选方法[3]。

下肢深静脉血栓形成和急性心肌梗死。老年人多行动不便，再加血液黏稠度高，尤其是术前造篓及导尿病人，手术后活动更少，易导致深静脉血栓形成。术后应加强护理，勤翻身叩背进行四肢按摩，早日下床活动，可以减少并预防血栓形成。前列腺电切术后由于会阴部的刺激，对于有心脏病的患者易诱发，尤为严重的是心肌梗死。临床医生要有高度的警惕，患者术后出现心前区不适上腹部疼痛的要严密监测并行心电图检查。及时发现及时处理。

总结分析前列腺术中术后的并发症及处理办法，对于提高临床医生的技术减低风险具有十分积极的作用。我院的电切并发症主要出现在开展手术的早期，目前手术安全可靠性明显提高。

参考文献

[1]李炎唐.泌尿外科手术并发症预防和处理.北京：人民卫生出版社，2004.

[2]蔡聪，洪汉业.经尿道前列腺汽化电切术电切综合征的防治.临床泌尿外科杂志，2005（10）：622-623.

[3]许嘉骏.经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的防治.临床泌尿外科杂志，2006（12）：923-924.