203例急性脑梗死患者脑供血动脉分布特点与分析

李 怡， 王振海， 马斌武

脑梗死的病因主要包括颅内小动脉病变、颅外大动脉病变、心脏病变、血管炎症、血液成分的改变及凝血功能异常等，其中前两者为主要原因。1962年国外就有报道［1］，对于颅内外动脉狭窄的发生率存在地区及种族之间的差异，由于检查方法的不同，既往报道不一致［2，3］。DSA是目前公认评价脑血管病变的“金标准”，可全面显示脑供血动脉狭窄部位及程度，了解侧枝循环代偿情况。本文以本院203例行DSA检查的急性脑梗死患者为研究对象，分析急性脑梗死患者脑供血动脉狭窄分布、程度及侧枝循环代偿情况，为更有效的治疗急性脑梗死患者提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以宁夏医科大学总医院神经内科及脑卒中病区2010年5月～2013年4月收治的203例急性脑梗死患者为研究对象，入选患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定标准，且均经头部CT或DWI检查确诊为急性脑梗死的患者，并行心脏超声检查排除先天性心脏瓣膜病变等。其中男性155例，女性48例，年龄28～78岁，平均55.20±10.24岁。合并高血压病142例，糖尿病84例，高胆固醇血症46例，高甘油三酯血症72例，高同型半胱氨酸血症53例，吸烟98例，饮酒85例。

1.2 检查方法及图像分析

采用SIEMENS AXIOM DTA血管造影机，造影剂为欧乃派克，行主动脉弓+全脑血管造影。颅内动脉包括:颈内动脉(internal carotid artery，ICA)颅内段、椎动脉(vertebral artery，VA)颅内段、大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)、基底动脉(bronchial artery，BA);颅外动脉包括无名动脉(innominate artery，IA)、锁骨下动脉(subclavian artery，SCA)、颈总动脉(common carotid artery，CCA)、颈外动脉(external carotid artery，ECA)、ICA 颅外段、VA 颅外段。前循环(颈内动脉系统)包括:CCA、ICA、MCA、ACA;后循环(椎基底系统)包括:VA、BA、PCA［4］。

1.3 狭窄判定标准

颅内动脉狭窄程度的计算公式来自北美症状性颈动脉外科试验(NASCET):狭窄程度=1－狭窄处血管直径/狭窄处估计原来血管直径［5］颅外动脉狭窄程度计算公式也来自NASCET，即狭窄程度=1－狭窄处血管直径/远端正常血管直径［6］。狭窄的DSA分级标准为轻度＜29%;30% ～69%为中度;70% ～99%为重度;100%为闭塞［6］。

1.4 侧枝循环的途径分类

侧枝循环可分为4种代偿途径，包括Willis环代偿、软脑膜血管吻合代偿途径、颅外-颅外代偿途径(椎动脉与颈动脉颅外段之间的相互联系)、颅外-颅内代偿途径(颈外动脉的分支通过多种途径与颈内动脉的海绵窦段、岩骨段或床突上段的联系)。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件处理，对数据资料进行分析，各组间比较使用t检验或χ2检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 脑供血动脉狭窄发生率及年龄分析

203例急性脑梗死患者中，存在脑供血动脉狭窄患者 181例(89.16%)，其平均年龄 55.08±10.42岁，22例不存在脑供血动脉狭窄患者的平均年龄56.23±8.85岁，两组样本方差齐，应用 t检验，结果P＞0.05，可以认为存在脑供血动脉狭窄患者与不存在脑供血动脉狭窄患者的年龄无统计学差别。

2.2 脑供血动脉狭窄分布特点

前、后循环狭窄分布:单纯前循环狭窄93例(51.38%)，单纯后循环狭窄 25 例(13.81%)，前、后循环联合病变63例(38.81%);颅内、外动脉狭窄分布:单纯颅内动脉狭窄78例(43.09%)，单纯颅外动脉狭窄46例(25.41%)，颅内、颅外动脉均存有狭窄57例(31.49%)。

203例患者共检出脑供血动脉狭窄412处，颅内动脉狭窄198处(48.06%)，其中依次为MCA狭窄 73处(36.87%)，ICA颅内段狭窄 43处(21.72%)，VA 颅内段狭窄 33 处(16.67%)，PCA狭窄18 处(9.09%)，BA 狭窄 16 处(8.08%)，ACA狭窄 15处(7.58%);颅外动脉狭窄 214处(51.94%)，其中 ICA 颅外段狭窄 77 处(35.98%)，VA颅外段狭窄71处(33.18%)，SCA狭窄12处(5.61%)，ECA 狭窄4 处(1.87%)(见图 1)。

2.3 脑供血动脉狭窄程度的分布情况

203例急性脑梗死患者中，22例(10.84%)患者脑供血动脉无狭窄，412处脑供血动脉狭窄中，75处轻度狭窄占18.20%，137处中度狭窄占33.25%，110处重度狭窄占26.70%，90处闭塞占21.84%。

2.4 脑供血动脉狭窄侧枝循环特点

2.4.1 侧枝循环发生类型及分布 203例患者中，共有病变412处，邻近可能引起同一侧枝循环途径的病变共174处，共分析发现侧枝循环118处，其中Willis环代偿75例(前交通40例，33.90%;后交通35例，29.66%，共63.56%)、软脑膜吻合支代偿32例(27.12%)、颅外-颅内途径代偿 10例(8.47%)、颅外-颅外途径1 例(0.85%)(见图 2)。

图1 脑供血动脉狭窄分布情况

图2 侧枝循环代偿途径分布情况

2.4.2 脑供血动脉狭窄程度与侧枝循环途径的关系 按严重程度将174处病变分为2组，轻、中度狭窄组病变数目92处，有37处(40.22%)病变合并侧枝循环途径;重度狭窄及闭塞组病变数目82处，有69处(84.15%)病变合并侧枝循环途径。比较轻、中度狭窄组与重度狭窄及闭塞组侧枝循环发生率，应用 χ2检验，P ＜0.05，具有统计学意义，可以认为重度狭窄及闭塞组侧枝循环发生率明显高于轻、中度狭窄组(见表1)。

表1 脑供血动脉狭窄程度与侧枝循环统计情况

3 讨论

3.1 急性脑梗死患者脑供血动脉狭窄发生率、分布特点

3.1.1 研究对象的年龄及合并疾病 引起动脉狭窄的主要危险因素包括［7］:高血压、糖尿病、血脂异常、纤维蛋白原及其它凝血因子、同型半胱氨酸、炎症指数、心脏病(冠心病、充血性心力衰竭、房颤、左心室肥厚及心脏超声的异常)、家族史、种族、吸烟等。本研究以203行DSA检查的急性脑梗死患者为研究对象，其中男性155例，女性48例，年龄28～78岁，平均55.20±10.24岁，45岁及以下 34例(16.75%)。合并高血压病 142 例(69.96%)，糖尿病84 例(43.84%)，高胆固醇血症46 例(22.66%)，高甘油三酯血症72例(35.47%)，高同型半胱氨酸血症53 例(26.11%)，吸烟 98 例(48.28%)，饮酒85例(41.87%)。可见脑梗死患者普遍的发病年龄较高，且多伴有高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟或饮酒史，这与史怀璋等［8］的研究相类似。

3.1.2 脑供血动脉狭窄的发生率及分布情况本研究回顾性分析了我院近3年行DSA检查的急性脑梗死患者，相对颈部血管彩超、彩色经颅多普勒超声及头部核磁共振成像等检查，DSA可以更为全面、准确地反映脑供血动脉的狭窄情况。我们发现脑供血动脉狭窄好发于颅内动脉，与公认的亚洲人脑动脉粥样硬化好发于颅内动脉的观点相一致［9］;也与北京宣武医院史怀璋等［10］报道结果相类似，他们在对1000例缺血性脑血管病患者的DSA结果分析中，发现单纯颅内狭窄占49.18%，单纯颅外狭窄占33.12%，颅、内外联合病变占 17.10%;王桂红等［10］对171例发现大动脉病变患者的DSA进行分析，结果发现颅内动脉狭窄发生率(80.7%)，明显高于颅外动脉发生率(56.1%)。在对412处脑供血动脉狭窄分析后，我们发现最常见的狭窄部位位于大脑中动脉(36.87%)、颈内动脉颅外段(35.98%)及椎动脉颅外段(33.18%)，这一结果与国内其他类似研究［8，10］相同。

3.2 脑供血动脉狭窄的侧枝循环代偿

3.2.1 侧枝循环代偿途径发生的类型及比例脑供血动脉发生狭窄时，狭窄部位、程度及侧枝循环建立情况是影响脑梗死是否发生及其类型的重要因素。在各种侧枝循环类型中，Willis环途径是原发侧枝循环，而软脑膜血管吻合及脑外代偿均为继发侧枝循环方式［11］。这种分型更能准确的判断临床状况，也更具有指导性的选择治疗方法。在我们的研究中203例急性脑梗死患者中，发现建立侧枝循环代偿者71例，占34.98%。而NASCET对2885例症状性颈动脉狭窄患者的研究［12］发现，在不考虑软脑膜血管吻合支的情况下，血管造影见280例(9.7%)患者存在供应患侧颈内动脉的侧枝循环。在我们的研究中，侧枝循环代偿的发生率明显高于NASCET结果，考虑不同的原因在于所选择病例的差别，NASCTE因为要进行长期的随访研究，因此所选病例症状均较轻，而狭窄的程度也低于我们研究的人群。本研究共分析发现侧枝循环118处，其中Willis环代偿75例(前交通40例，33.90%;后交通35 例，29.66%，共 63.56%)、软脑膜吻合支代偿 32例(27.12%)、颅外-颅内途径代偿 10 例(8.47%)、颅外-颅外途径1例(0.85%)。颅外-颅内途径多见于颈内动脉重度狭窄或闭塞的患者，颅外-颅外途径见于颈总动脉重度狭窄或闭塞的患者，这与NASCTE 的研究结果类似［12］。

3.2.2 侧枝循环代偿途径发生率与狭窄程度的关系 本研究按严重程度将217处病变分为2组，轻、中度狭窄组病变数目 92处，有 37处(40.22%)病变合并侧枝循环途径;重度狭窄及闭塞组病变数目82处，有69处(84.15%)病变合并侧枝循环途径。轻、中度狭窄组与重度狭窄及闭塞组的侧枝循环发生率比较具有统计学意义，可以认为重度狭窄及闭塞组侧枝循环发生率明显高于轻、中度狭窄组。这一结果与NASCTE的研究［12］相类似。

我们知道血管狭窄或血栓形成的最终临床结局是导致脑损伤，这不但取决于血管是否再通，也取决于脑血流侧枝循环的代偿功能。因此对于急性脑梗死患者的治疗选择，我们不仅要关注对缺血半暗带的救治及供血动脉的再通畅，还要注意侧枝循环的治疗。因此，对侧枝循环的相关基础研究也是很重要的。

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