微创神经外科理念在双额叶脑挫裂伤治疗中的应用

李帆++郭庚++刘跃亭

【摘要】目的：探讨微创神经外科理念在双额叶脑挫裂伤治疗中的应用，总结单侧开颅大脑镰切开术的手术时机、适应证。方法：将我科自2010年9月～2013年9月收治的88例双额叶脑挫裂伤病人分为两组：一组单侧开颅48例；另一组双侧开颅40例。两组病人临床基本情况、GCS评分、伤后至手术时间差异无统计学意义（P>0.05），所有的病人术前术后都经CT检查了解颅内动态变化。结果：根据伤后6个月GOS预后评分判断预后，单侧开颅组恢复良好患者明显多于双侧开颅组（P<0.05）。单侧开颅组恢复良好38例，重残3例，中残5例，植物生存1例，死亡1例。双侧开颅组恢复良好21例，重残5例，中残9例，植物生存3例，死亡2例。手术耗时、住院时间、精神障碍、语言障碍单侧开颅组明显优于双侧开颅组（P<0.05）。结论：提前干预治疗，选择单侧开颅清除双额叶脑挫裂伤、脑内血肿，是微创神经外科的具体应用，能明显减少手术创伤，减少中央型脑疝的发生。应严格掌握手术适应证。

【关键词】颅脑损伤；双额叶脑挫裂伤；微创神经外科；中央型脑疝；外科手术

双额叶脑挫裂伤在临床上较常见。非对称性双额叶脑挫裂伤是双额叶脑挫裂伤的一种特殊类型，是指双侧出血量不等、位置不对称。本组入选病例双额叶脑挫裂伤伤重一侧病灶体积>20ml，伤轻一侧病灶体积>10ml，两侧需要手术治疗。排除需要手术的硬膜外血肿、硬膜下血肿、其他部位的脑挫裂伤，排除两侧瞳孔散大濒死患者。此类疾病采取何种术式，尚无统一的标准[1]。我院自2010年9月～2013年9月应用微创神经外科理念，采用单侧骨窗开颅大脑镰切开治疗非对称性双额叶脑挫裂伤48例，并与同期双侧开颅治疗40例进行比较，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本研究88例患者，交通事故伤50例，摔伤28例，高处坠落伤10例。枕部着力60例，前额部着力28例。

按照随机数字表法分为两组：单侧开颅组48例，男32例，女16例。年龄18～75岁，平均年龄42.6±5岁。入院时的GCS评分：13～15分8例，9～12分18例，6～8分19例，3～5分3例，受伤至手术时间平均为12.0±2.5h，平均住院日18±2.57d。

双侧开颅组40例，男26例，女14例。年龄23～62岁，平均年龄36.5±7.0岁。入院时的GCS评分：13～15分7例，9～12分15例，6～8分16例，3～5分2例，受伤至手术时间平均为10.0±3.5h，平均住院日25±4.57d。

影像学表现：头颅CT确诊双额叶脑挫裂伤，均显示双侧额叶高低密度混杂影，周边广泛水肿，双侧脑室额角受压70例，单侧受压18例，鞍上池受压62例，消失24例。合并颅骨骨折45例，硬膜外血肿20例，硬膜下血肿40例。

手术方法：单侧骨窗开颅大脑镰切开组：一般选择血肿大的一侧作半冠切口。作切口时额部跨中线，钻颅时尽量靠中线钻两孔，其中一孔尽量靠近前颅窝底，注意不要开放额窦。额颧突，颞上线各一孔，充分暴露前颅窝底。在显微镜下清除一侧额极脑挫裂伤、脑内血肿，额极即出现空间，暴露前颅窝底及大脑镰。沿镰下孔清除对侧额底脑挫裂伤及血肿，沿鸡冠纵向切开大脑镰至上矢状窦下壁，约1～2cm，彻底清除对侧失活脑组织。注意保护嗅神经、大脑前动脉、回返动脉，上矢状窦的额部引流静脉。术后根据脑压高低决定是否去骨瓣。如内减压满意，人工硬脑膜或筋膜修补硬膜，骨瓣复位，“梅花瓣”固定前额骨孔，达到美观效果。

双侧开颅组：冠状皮瓣，双侧骨窗或跨中线单骨窗开颅。两侧骨瓣不一定对称，注意骨窗下缘平前颅窝底，矢状窦上保留骨桥。术中分别切开双额部硬脑膜，清除额叶挫伤及血肿。术后根据脑压高低决定是否去骨瓣。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，两组资料比较采用两组独立样本t检验。计数资料用例数表示，采用Pearson X2检验分析。两组等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05可以认为差异有统计学意义。

结果

伤后6个月GOS预后评分：单侧开颅组恢复良好者明显多于双侧开颅组（P<0.05）。重残、中残、植物生存患者两组差异无统计学意义（P>0.05），见表1、2。

单侧开颅组手术耗时、住院时间明显缩短（P<0.05），术后出现精神障碍、语言障碍明显减少（P<0.05），见表2。

讨论

随着颅脑CT的普遍运用，颅脑损伤从受伤到完成首次头颅CT扫描时间缩短，大部分地区能在伤后1h甚至0.5h完成首次头颅CT扫描[2]。双额叶脑挫裂伤患者就诊时意识尚浅，神经系统定位症状不明显，阳性体征缺乏，头颅CT暂不能反映颅脑损伤全貌，特别是迟发型血肿、进展性脑挫裂伤。双额叶脑挫裂伤一旦颅内压增高，引起中央型脑疝，病情可急骤恶化，预后差，死亡率高达48%[3]。此类患者常突然死亡，即“能说话随后死亡”[4]，不同于小脑幕切迹疝的病理生理演变过程。故临床观察中应高度重视保守治疗的病人，不能单纯观察GCS评分、瞳孔、烦躁、尿失禁等异常，必须动态监测头颅CT，评估局部挫伤灶压力变化、颅内压变化，发生中央型脑疝前提前手术干预治疗[3]。我们体会下列情况应积极手术治疗：①对于入院时已昏迷伴有单侧或双侧瞳孔散大、体检发现局灶性神经系统受损定位体征，CT检查提示双侧病灶体积≥30ml，中线结构移位明显（≥1cm），立刻急诊手术。②如出现进行性意识障碍和神经功能损害，GCS评分1h内下降大于3分，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；③双侧额叶病灶体积（脑挫裂伤加脑内血肿加周围水肿）>40ml，中线移位>5mm，双侧脑室夹角>120°，基底池明显变小甚至闭塞应该立刻行外科手术治疗。

大脑镰中间无重要结构[5]，前端附着于鸡冠，上为上矢状窦。非对称性双额叶脑挫裂伤出血量少的一侧靠近中线，为切开大脑镰清除对侧病灶提供可能。一般术中清除一侧额极脑挫裂伤、脑内血肿，额极即出现空间，暴露前颅底及大脑镰。显微镜下切开大脑镰，根据对侧挫裂伤位置调整方向，从额叶内侧面切除对侧部分直回清除失活脑组织，彻底止血。

临床实践中我们定义病灶中心与中线的距离（L）等于CT上最大血肿面积层面血肿的最长径与中线的垂直距离。按照此距离决定手术方式。头颅CT示双额叶脑挫裂伤一侧>20ml需手术治疗，但另一侧挫伤范围不超过侧裂，血肿>10ml，L<1.5cm，适合半冠状切口单侧骨窗开颅大脑镰切开术，此术式最大限度避免了对侧额叶二次损伤。双额叶脑挫裂伤多由枕部着地引起，挫伤多位于额极，额叶内侧面，额叶底面[6]，大脑镰切开后，通过调整显微镜角度可彻底清除这些病灶。如对侧血肿>30ml，挫伤广泛或远离中线靠近外侧裂，L>1.5cm，因两侧病灶相距较远，切开大脑镰后，由于显露角度及光照等原因，血肿可能清除不彻底，出血源难以判断，宜采用冠状切口双侧骨窗开颅术或冠状切口跨中线单骨窗开颅术。如受伤后病情进展快，短期内双侧瞳孔散大，或合并颞叶广泛挫伤，采用双侧标准大骨瓣开颅术。

微创神经外科理念通过最简单的手术达到近乎正常的生理状态[7]。微创手术不仅是尽可能小的显露范围，将手术损伤降到最低程度，又能安全切除挫伤出血灶。微创手术追求最佳内环境稳态，最小的手术切口，最轻的全身炎症反应，最小的瘢痕愈合。双额叶脑挫裂伤治疗全程贯彻微创神经外科理念，通过改进手术入路、技艺、工具，使机体对重大创伤的反应趋于微小化。

单侧入路大脑镰切开清除双额脑挫裂伤，脑内血肿，与双侧骨窗开颅相比，手术时间明显缩短，脑组织暴露时间缩短，麻醉时间减少，颅内感染发生率下降，手术本身对脑组织损伤最小。邱炳辉等认为[8]，双侧挫裂伤灶均较大应争取一次切口能包括两个手术部位。单侧开颅组满足单个切口清除两处挫裂伤，手术时间、住院时间明显缩短。本组病例得到印证。单侧开颅组除挫伤出血明显位于优势半球外，均采用非优势半球入路，避免优势半球脑组织再损伤，经镰下孔清除对侧血肿挫伤，避免损伤对侧额叶皮层，最大程度保留额叶高级功能[9]。本组亦观察到伤后6个月单侧开颅组精神障碍、语言障碍患者比双侧组明显减少。

通过改进手术入路，应用手术显微镜，在发生中央型脑疝前手术干预，明显改善非对称性双额叶脑挫裂伤患者预后，降低了中央型脑疝发生率。在严格掌握手术适应证前提下，单侧入路大脑镰切开治疗非对称双额叶脑挫裂伤患者，值得大力推广。

参考文献

[1]许信龙，魏晓捷，陈再丰，等.单侧骨窗开颅大脑镰切开治疗非对称性双额叶脑挫裂伤及其对额叶功能的影响[J].中华创伤杂志，2012，28（2）：162-164.

[2]陈德昌.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志，2004，20（1）：4-6.

[3]李树志，张鹏，王美香.颅脑创伤所致脑中心疝的提前干预治疗.中华神经外科杂志，2009，25（8）：738-740.

[4]王忠诚，主编.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：66.

[5]李学记，李长元.关键硬脑膜静脉窦的结构与重建.中华神经外科杂志，2004，20（4）：347-349.

[6]董军，陈维杰，匡凌云，等.双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝治疗策略.中国基层医药，2011，18（4）：475-477.

[7]徐勤义，董吉荣，蔡学见.微创治疗双额叶脑挫裂伤.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（5）：454-455.

[8]邱炳辉，漆松涛，曾浩.双侧脑挫裂伤的手术治疗策略.中华医学杂志，2013，93（23）：1791-1794.

[9]Whishaw IQ，Piecharka DM，Zeeb F，et al.Unilateral frontal lobe contusion and forelimb function：chronic quantitative and qualitative impairments in reflexive and skilled forelimb movements in rats.J Neurotrauma，2004，21（11）：1584-1600.

临床实践中我们定义病灶中心与中线的距离（L）等于CT上最大血肿面积层面血肿的最长径与中线的垂直距离。按照此距离决定手术方式。头颅CT示双额叶脑挫裂伤一侧>20ml需手术治疗，但另一侧挫伤范围不超过侧裂，血肿>10ml，L<1.5cm，适合半冠状切口单侧骨窗开颅大脑镰切开术，此术式最大限度避免了对侧额叶二次损伤。双额叶脑挫裂伤多由枕部着地引起，挫伤多位于额极，额叶内侧面，额叶底面[6]，大脑镰切开后，通过调整显微镜角度可彻底清除这些病灶。如对侧血肿>30ml，挫伤广泛或远离中线靠近外侧裂，L>1.5cm，因两侧病灶相距较远，切开大脑镰后，由于显露角度及光照等原因，血肿可能清除不彻底，出血源难以判断，宜采用冠状切口双侧骨窗开颅术或冠状切口跨中线单骨窗开颅术。如受伤后病情进展快，短期内双侧瞳孔散大，或合并颞叶广泛挫伤，采用双侧标准大骨瓣开颅术。

微创神经外科理念通过最简单的手术达到近乎正常的生理状态[7]。微创手术不仅是尽可能小的显露范围，将手术损伤降到最低程度，又能安全切除挫伤出血灶。微创手术追求最佳内环境稳态，最小的手术切口，最轻的全身炎症反应，最小的瘢痕愈合。双额叶脑挫裂伤治疗全程贯彻微创神经外科理念，通过改进手术入路、技艺、工具，使机体对重大创伤的反应趋于微小化。

单侧入路大脑镰切开清除双额脑挫裂伤，脑内血肿，与双侧骨窗开颅相比，手术时间明显缩短，脑组织暴露时间缩短，麻醉时间减少，颅内感染发生率下降，手术本身对脑组织损伤最小。邱炳辉等认为[8]，双侧挫裂伤灶均较大应争取一次切口能包括两个手术部位。单侧开颅组满足单个切口清除两处挫裂伤，手术时间、住院时间明显缩短。本组病例得到印证。单侧开颅组除挫伤出血明显位于优势半球外，均采用非优势半球入路，避免优势半球脑组织再损伤，经镰下孔清除对侧血肿挫伤，避免损伤对侧额叶皮层，最大程度保留额叶高级功能[9]。本组亦观察到伤后6个月单侧开颅组精神障碍、语言障碍患者比双侧组明显减少。

通过改进手术入路，应用手术显微镜，在发生中央型脑疝前手术干预，明显改善非对称性双额叶脑挫裂伤患者预后，降低了中央型脑疝发生率。在严格掌握手术适应证前提下，单侧入路大脑镰切开治疗非对称双额叶脑挫裂伤患者，值得大力推广。

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临床实践中我们定义病灶中心与中线的距离（L）等于CT上最大血肿面积层面血肿的最长径与中线的垂直距离。按照此距离决定手术方式。头颅CT示双额叶脑挫裂伤一侧>20ml需手术治疗，但另一侧挫伤范围不超过侧裂，血肿>10ml，L<1.5cm，适合半冠状切口单侧骨窗开颅大脑镰切开术，此术式最大限度避免了对侧额叶二次损伤。双额叶脑挫裂伤多由枕部着地引起，挫伤多位于额极，额叶内侧面，额叶底面[6]，大脑镰切开后，通过调整显微镜角度可彻底清除这些病灶。如对侧血肿>30ml，挫伤广泛或远离中线靠近外侧裂，L>1.5cm，因两侧病灶相距较远，切开大脑镰后，由于显露角度及光照等原因，血肿可能清除不彻底，出血源难以判断，宜采用冠状切口双侧骨窗开颅术或冠状切口跨中线单骨窗开颅术。如受伤后病情进展快，短期内双侧瞳孔散大，或合并颞叶广泛挫伤，采用双侧标准大骨瓣开颅术。

微创神经外科理念通过最简单的手术达到近乎正常的生理状态[7]。微创手术不仅是尽可能小的显露范围，将手术损伤降到最低程度，又能安全切除挫伤出血灶。微创手术追求最佳内环境稳态，最小的手术切口，最轻的全身炎症反应，最小的瘢痕愈合。双额叶脑挫裂伤治疗全程贯彻微创神经外科理念，通过改进手术入路、技艺、工具，使机体对重大创伤的反应趋于微小化。

单侧入路大脑镰切开清除双额脑挫裂伤，脑内血肿，与双侧骨窗开颅相比，手术时间明显缩短，脑组织暴露时间缩短，麻醉时间减少，颅内感染发生率下降，手术本身对脑组织损伤最小。邱炳辉等认为[8]，双侧挫裂伤灶均较大应争取一次切口能包括两个手术部位。单侧开颅组满足单个切口清除两处挫裂伤，手术时间、住院时间明显缩短。本组病例得到印证。单侧开颅组除挫伤出血明显位于优势半球外，均采用非优势半球入路，避免优势半球脑组织再损伤，经镰下孔清除对侧血肿挫伤，避免损伤对侧额叶皮层，最大程度保留额叶高级功能[9]。本组亦观察到伤后6个月单侧开颅组精神障碍、语言障碍患者比双侧组明显减少。

通过改进手术入路，应用手术显微镜，在发生中央型脑疝前手术干预，明显改善非对称性双额叶脑挫裂伤患者预后，降低了中央型脑疝发生率。在严格掌握手术适应证前提下，单侧入路大脑镰切开治疗非对称双额叶脑挫裂伤患者，值得大力推广。

参考文献

[1]许信龙，魏晓捷，陈再丰，等.单侧骨窗开颅大脑镰切开治疗非对称性双额叶脑挫裂伤及其对额叶功能的影响[J].中华创伤杂志，2012，28（2）：162-164.

[2]陈德昌.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志，2004，20（1）：4-6.

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[4]王忠诚，主编.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：66.

[5]李学记，李长元.关键硬脑膜静脉窦的结构与重建.中华神经外科杂志，2004，20（4）：347-349.

[6]董军，陈维杰，匡凌云，等.双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝治疗策略.中国基层医药，2011，18（4）：475-477.

[7]徐勤义，董吉荣，蔡学见.微创治疗双额叶脑挫裂伤.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（5）：454-455.

[8]邱炳辉，漆松涛，曾浩.双侧脑挫裂伤的手术治疗策略.中华医学杂志，2013，93（23）：1791-1794.

[9]Whishaw IQ，Piecharka DM，Zeeb F，et al.Unilateral frontal lobe contusion and forelimb function：chronic quantitative and qualitative impairments in reflexive and skilled forelimb movements in rats.J Neurotrauma，2004，21（11）：1584-1600.