《美国提供急诊服务医院解毒剂存储专家建议》介绍

孙树森，司延斌，赵志刚*

1.美国西新英格兰大学药学院，美国 马萨诸塞 01119；2.首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京 100050

解毒剂是治疗中毒患者和挽救生命的关键组成部分。然而，一种解毒剂必须是在适当的时候是有效的。一些解毒剂应必须在急诊室有存储并能立即使用， 例如对氰化物中毒患者的抢救只有当解毒剂在毒素对患者造成不可逆转的损伤之前使用才有效。另外一些解毒剂则有时间可以从医院中心药房或者从另一家医院获取并及时送至急诊室。2006年美国中毒控制中心统计表明全美使用了约8万次解毒剂[1]。 不幸的是，重要的解毒剂往往根本没有被医院存储，或者存储量不足。包括美国和加拿大在内许多国家的报道一再证明普遍存在着不同种类的解毒剂存储量不足的情况[1,2]。造成这个严重问题的原因是未知的，但有可能与以下因素有关：对解毒剂合理存储缺乏认识；不经常使用；供应中断；解毒剂的价格和对医院有限药品资源分配间的矛盾以及药剂师和医生对毒素和解毒剂的不熟悉。可供应的解毒剂种类的变化也可能是原因之一 (新的解毒剂的上市和某些解毒剂的停产)[3,4]。以往研究表明大医院相比于小医院或乡镇医院更趋向存储合理数量的解毒剂[1]。

2009年美国发布了提供急诊服务的医院解毒剂存储专家建议[1]。专家小组成员来自不同领域：临床药理学、临床毒理学、重症监护医学、临床药学、急诊医学、内科、儿科、中毒控制中心、肺医学和医院评鉴。专家小组采用循证方式审阅了1446篇文献，其中583篇被用来作文献总结和提供专家建议。在循证过程中专家们对每一个解毒剂考虑了如下问题：(1)解毒剂是否有效；(2)解毒剂的医疗效果是否利大于弊。如果对以上2个问题达成的共识是肯定的，专家小组则讨论3个额外的问题；(3)时间是否是解毒剂使用的一个重要因素，包括解毒剂是否应存放在急诊室在中毒患者就诊时可即刻使用、解毒剂是否可以在作出使用的决定后60分钟内可及时送到急诊室并对患者使用；(4)单个解毒剂医院应存储的数量能救治多少患者；(5)治疗1个重100公斤的患者使用的解毒剂的剂量是多少。

表1 解毒剂存储专家建议Tab1 Expert Guidelines for Stocking of Antidotes

对前两个问题的肯定回答被用来推荐医院应存储哪些解毒剂。另外3个额外的问题的评估则用来帮助医院安排每一个解毒剂的存储地点(急诊室或中心药房)以及存储数量。每一个解毒剂的存储数量是基于以下临床因素：剂量，治疗所需时间(8或24小时)，体外解毒方式例如肾透析等决定的。专家小组选择患者体重为100公斤来计算解毒剂存储数量(这个体重是根据美国2005年全国健康和营养调查数据来确定的)。

经过上述循证过程，专家小组推荐提供急诊服务的医院应存储24个不同的解毒剂 (表1)。其中12个(例如为阿片类，强心苷，氰或其它中毒治疗的解毒剂)应存放在急诊室以便对中毒患者能立刻使用。这些解毒剂如果能在毒素对患者造成不可逆损伤之前使用可以挽救患者生命。另外9个解毒剂应能够在做出使用的决定后1小时内送到急诊室。这9个解毒剂如果医院具有有效的机制能及时交付到急诊室，则可以存放在中心药房。专家小组同时推荐医院应存储以下3个解毒剂：抗动物毒素黑寡妇蜘蛛 (Antivenin, Latrodectus mactans), 乙二胺四乙酸二钠钙 (EDTA, Calcium)和钙磷酸三钠 (Calcium DTPA)。这3个解毒剂没有必要在确定使用后1个小时之内使用。专家小组未能对解毒剂普鲁士蓝(Prussian blue) 存储达成一致意见。

表2 解毒剂灾害脆弱性评估Tab2 Hazard Vulnerability Assessment of Antidotes

此外，需要指出这个专家建议具有普遍性和指导性，每个医院应根据自身情况来制定解毒剂存储类型和存储数量。专家建议提出了“灾害脆弱性评估”(Hazard Vulnerability Assessment)概念：潜在紧急情况评估以及这些紧急情况可能对医院的运营和服务的需求带来的直接和间接影响。每一所医院都应当进行“解毒剂灾害脆弱性评估”来帮助评估解毒剂存储需求。表2列出了“解毒剂灾害脆弱性评估”所应考虑的因素。

[1] Dart RC, Borron SW, Caravati EM, et al. Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care[J]. Ann Emerg Med, 2009, 54(3): 386-394.

[2] Thanacoody RH, A ldridge G, Laing W, et al. National audit of antidote stocking in acute hospitals in the UK[J]. Am J Health Syst Pharm, 2012; 69(3): 199-212.

[3] Gasco L, Rosbo lt MB, Bebarta VS. Insufficient stocking of cyanide antidotes in US hospitals that provide emergency care[J]. J Pharmacol Pharmacother, 2013, Apr; 4(2): 95-102.

[4] Sivilotti ML, Eisen JS, Lee JS, et al. Can emergency departments not afford to carry essential antidotes?[J] CJEM, 2002 Jan; 4(1): 23-33.