我国医院评审与JCI认证比较与借鉴

赵怀全

北京积水潭医院药剂科，北京 100035

我国新一轮的医院评审工作于2011年启动，卫生部相继发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》及其细则、《医院评审暂行办法》等多项医院评审标准和文件。我国卫生事业发展“十二五”规划中[1]，要求“完善医院等级评审制度，建立社会监督与评价的长效机制，加强日常质量控制评价工作，到 2015年，基本形成比较健全的医院评审评价体系”。提高医疗质量、安全和效率是全球各国医疗机构的共同目标。美国联合委员会(The Joint Comm ission，United States)及其前身有着近百年的评价患者安全与医疗服务历程，并于1994年成立了美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Comm ission International, JCI)[2]，JCI以改善全球范围内患者医疗安全与质量为宗旨，活动遍及90多个国家，我国已有近30家医疗机构通过其认证。现结合我国医院评审工作现状，分析比较JCI国际认证经验，以期为推动医院评审工作提供借鉴和参考。

1 我国的医院评审现状

我国的医院评审评价已经历24年历程。第一周期(1989年-1998年)共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占周期内我国医院总数的26.4%，成为世界上评审医院最多的国家之一。截至2013年10月底[3]，我国医疗卫生机构数达96.1万个，其中：医院2.4万个，基层医疗卫生机构92.1万个，专业公共卫生机构1.2万个，其他机构0.2万个。公立医院13440个，民营医院10877个。具体我国医院等级情况见表1。

表1 我国医院等级情况Tab1 Hospital grade information of China

在全面深化医药卫生体制改革中，政府明确提出：鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构，扩大卫生资源供给，满足群众多样化医疗卫生需求。各级医院数量都呈现增长态势，其中三级医院数量快速增加。2013年10月底与2012年10月底比较，公立医院增加92个，民营医院增加1563个。

2 我国医院评审与JCI认证比较

2.1 评审政策方面 1994年《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，2011年《医院评审暂行办法》对评审的界定是：根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。同时要求“医院评审坚持政府主导的方针、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针。围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心”。相关文件指出[4]：医院评审工作包括医院自评自建、评审组现场评审和医院整改提高三个阶段。建立完善以医院自评自建为基础，以医院基本状态数据常态监测、现场评审、专科认证及评估、单病种评价为主要内容。

JCI 是极具影响力的全球性非盈利机构，可提供各种形式的评审、高质量护理和患者安全服务。JCI的理念是最大限度地实现可达到的标准，以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI对评审的界定是：评审是一个过程，由一个独立的、医疗机构以外的组织(通常是非政府组织)对医疗机构进行评估，以确定医疗机构是否达到一系列旨在改进医疗安全和质量的要求(标准)。通过评审，医疗机构可以展现其改善医疗安全和质量、保障安全的就医环境并不断努力减少患者和员工风险的承诺。

可见，我国的医院评审是由卫生行政部门主导的，JCI认证是非政府的第三方机构独立进行的，医院自愿参加，实现最高质量和安全标准的遵从性。

2.2 评审标准方面 2011年，我国卫生行政部门发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》和《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，又发布了8个专科医院(三级心血管医院、三级儿童医院、三级肿瘤医院、三级妇产医院、三级眼科医院、三级精神病医院、三级传染病医院、三级口腔医院)评审标准和相应的实施细则，以及二级综合医院评审标准(2012年版)和实施细则。

JCI评审标准有：医院标准、学术性医疗中心医院标准、医疗转运标准、非住院医疗标准、家庭医疗标准、长期医疗标准、临床医疗项目认证标准、临床试验室标准、基础医疗标准。

我国医院评审标准分为不同级别的医院标准，以及综合医院和多个专科医院标准；还有二级，三级中医医院、中西医结合医院和民族医院评审标准，及中医专科医院标准。JCI评审除医院标准外，更多覆盖健康服务业的广泛领域，并通过“评审者的评审者”的知名机构——国际健康照护品质协会 (The International Society for Quality in Health Care, ISQua) 的认证。现将同时期的我国三级综合医院评审标准(2011年版)和JCI医院评审标准(第四版)目录章节比较如下，见表2。

由上可见，坚持医院公益性和日常统计学评价是我国医院评审标准与JCI标准区别所在，质量和安全均为核心内容，但章节列示和表达方式不同。JCI医院评审标准更注重人性化的服务和管理，它把患者利益放在首要的位置，表现在编排顺序上，把“以患者为中心的标准”作为第一部分。JCI医院评审标准(第五版)(包括适用于学术性医疗中心的标准)自2014 年 4 月 1 日起生效。

表2 我国医院评审标准和JCI医院标准比较Tab2 Comparison of Chinese hospital accreditation standards and JCI hospital standards

2.3 评审程序方面 我国《医院评审暂行办法》对评审申请与受理、评审的实施、整改期限与评审结论公布提出了明确的程序和时间要求；JCI是在医院评审标准中，专门表述了评审政策和程序。确定参加JCI评审检查前的12～24个月，获得JCI标准手册并开始为JCI评审做准备，使用管理工具评估医院质量管理现状，帮助医院提高质量管理意识，提供评审思路、方向，解读标准，避免走弯路，提高标准依从性，争取评审效益最大化。我国医院评审申请和实施程序与JCI医院评审程序比较，见表3。

与JCI医院评审标准(第五版)同时发布的还有《JCI医院评审调查程序指南》(Joint Comm ission International Accreditation Hospital Survey Process Guide)(第 5 版)(涵盖对学术医疗中心调查的描述)。这是一个能够帮助医疗机构以循序渐进的简单方法做好接受 JCI 实地调查准备的指南。

3 JCI国际认证之借鉴

3.1 构建安全文化 JCI 的使命是通过提供教育和咨询服务以及国际评审和认证，不断改进国际社会的医疗服务安全性和质量。JCI认证与医院所熟悉的其他检查不同，它注重医院整个管理体系的安全与卓越。我国“以患者为中心” 的理念已经在医疗行业得到广泛倡导，然而，距将这一理念很好地付诸于实践尚有差距。实施这一理念的医院管理系统亟待完善，就医环境与流程应体现患者权益的保障，监管机制有待完善。需要构建以人为本的安全文化，不仅患者要安全，员工也要安全，不仅要直接的安全，也要间接的安全：员工处理有关不安全的事件过程(不良事件上报)应该没有不安全感(受责备)，才能实现人性化的服务和管理。

3.2 规范评审标准和方法 JCI标准每一条款的表达包括：标准、含义与测量要素。含义是对标准的详细说明，界定了评价范围、对象和管理目标；测量要素直接列出了需要完全遵守标准的要求，用于检查过程中对标准及其含义陈述内容的评分。医院评审标准(第五版)包括四个部分：第Ⅰ部分，参与评审的要求；第Ⅱ部分，以患者为中心的标准；第Ⅲ部分，医疗机构管理标准；第Ⅳ部分，学术医学中心医院标准。学术医学中心医院标准部分包括：医疗专业教育和人类受试者研究计划标准。

追踪检查法是JCI现场检查的基础，包括：整合申请书中提供的信息，追踪一定数量患者对医院整个医疗流程的体验，检查医疗流程的一个或多个环节，或环节之间的衔接等。

我国医院评审标准制定遵循PDCA质量改进原理，但在含义说明和测量要素表达方面，有待进一步界定和明确，以增强评审过程的可衡量性。制定医院评审检查程序指南和建立一支遵从标准、公平公正的评审员队伍也是规范评审的必要条件。评审标准、检查程序和评审员培训经过质量管理组织认证是获得公信力的有效途径。

3.3 开展评审咨询和辅导 所有寻求JCI认证的医院都有一个共同目标，就是真正致力于患者安全与医疗质量的提升。这一愿望往往始于医院领导者，他们有着明确的愿景，强烈的使命，愿意带领医院跨越到质量与患者安全的更高境界。JCI是一种质量和安全水平的表达，追求的是一个可及的目标和最优实践，表示一种持续能力的改进，利用科学的数据采集和追踪评价，确定医院管理系统和运行规范性对质量和安全的保障能力。JCI评审从申请之始就可介入医院的质量改进过程，提供培训材料和管理工具，开展全面的培训、咨询、辅导，模拟检查活动。引领医院质量意识、评审思路、调查准备靠近JCI方向，从而使得“以评促建、以评促改、评建并举”更具有方法学内容和改进目标，完善管理体系，持续改进质量，防范“迎评式管理”，推动评审效益最大化。

[1] 中华人民共和国国务院.关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知[EB/OL].中国政府网.http://www.gov.cn/zwgk/2012-10/19/content_2246908.htm.2012-10-19/2014-03-20.

[2] JCI.About-JCI[EB/OL].JCI网站. http://zs.jointcommissioninternational.org/enzs/About-JCI/.2014-03-20.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 2013年10月底全国医疗卫生机构数[EB/OL]. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网站.http://www.nhfpc.gov.cn/mohw sbw stjxxzx/s7967/201312/b9d67 f d3299241e d990084a d5a c c11e8.shtm l.2013-12-09/2014-03-20.

[4] 卫生部办.关于做好2013年医院评审评价工作的通知[EB/OL].卫生部网站. http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201303/1e733846 a0414dc4937ef96a679f5239.shtm l.2013-3-12/2014-03-20.