公立医院财政预算项目绩效管理制度设计、实施与研究进展

郑大喜

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030

公立医院财政预算项目绩效管理制度设计、实施与研究进展

郑大喜*

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030

本文主要采取文献分析、专家咨询和调查研究等方法，了解公立医院财政预算项目绩效管理的研究进展、制度设计和实施情况，发现公立医院预算绩效管理仍处于起步阶段，管理制度体系不健全，指标体系、信息系统、人才队伍建设等相对滞后。建议学术界积极开展相关研究，政府特别是中央层面应组织对项目绩效评价试点情况开展基线调查，了解各试点医院工作进展、问题和需要改进的方向，设计分项目绩效评价指标，赋予各类评价指标科学合理权重、分值，明确评价标准，形成统一的预算绩效管理制度框架，指导各医院推进预算绩效管理。

公立医院；财政补助；财政项目；预算绩效；制度设计

在我国，公立医院是由政府投资举办、纳入部门预算管理、实行财政定项补助政策的公共部门。项目支出预算是公立医院支出预算的组成部分，是公立医院为完成其特定工作任务或事业发展目标，在基本支出预算之外编制的年度项目支出计划，包括基本建设、事业发展专项计划、专项业务费、大型修缮、大型医用设备购置、大型会议等项目支出。长期以来，财政对公立医院的补助主要是按机构、编制人员数或床位数进行，项目立项、部门预算安排与服务提供量、成本、预算执行情况等绩效指标不挂钩，预算成为部分医院申请财政项目经费的手段，预算管理和控制方式不够科学、约束力有限，财政资金使用绩效不高。[1]34个公立医院改革国家联系试点城市对公立医院的补助主要有两种方式：一是按照卫生行政渠道给予公立医院补助，通过行政化手段“补供方”，如鞍山、芜湖、厦门、洛阳、鄂州、宝鸡、西宁等城市沿袭了原有财政投入方式，即按传统经常性投入、项目投入、其它投入或奖励投入等方式对公立医院进行补助；二是以项目竞争方式购买服务，通过去行政化的手段实现“补供方”，如镇江、潍坊明确采取政府购买服务或建立公立医院发展专项基金的形式，按公立医院实际提供的服务项目数量、质量给予补偿。[2]在中央加大民生工程建设方针政策的指引下，财政对医疗卫生领域的投入逐步加大，公立医院业务规模有了较快增长，如何管好、用好财政投入资金，备受各方关注。医改进入深水区后，下一个突破点就在于建立以绩效为导向、以全成本核算为基础的公立医院补偿机制。本文拟就公立医院财政预算项目绩效管理的制度设计、实施及其研究进展进行探讨，旨在为深入研究和推进我国公立医院财政预算项目绩效管理提供参考。

1 资料与方法

本文的研究资料来源于2008—2014年中国知网、维普期刊资源整合服务平台、万方医学网、中国卫生政策研究门户等文献数据库所收录的期刊论文，以及财政部、国家卫生计生委等政府部门官方网站，并以“公立医院”、“财政补助”、“项目”、“预算绩效”等作为主题词和关键词，对文献进行检索和筛选。本文主要采取文献分析法、德尔菲专家咨询法和调查研究方法，通过收集国内学者对公立医院财政预算项目绩效管理的研究资料，了解分项目预算绩效评价指标的研究进展；通过向专家发放问卷、进行关键知情人访谈，考察国家卫生计生委公立医院财政预算项目绩效管理的试点情况、实施进展及存在的问题，以便深入开展相关研究并建立完整的公立医院财政预算项目绩效管理理论框架。

2 公立医院财政预算项目绩效管理的制度设计

2.1 全国层面关于推进预算绩效管理的制度设计

自2011年以来，财政部相继出台了《财政支出绩效评价管理暂行办法》(财预〔2011〕285号)、《关于推进预算绩效管理的指导意见》(财预〔2011〕416号)、《预算绩效管理工作规划(2012—2015年)》、《预算绩效评价共性指标体系框架》(财预〔2013〕53号)、《关于进一步加强财政支出预算执行管理的通知》(财预〔2014〕85号)等文件，提出了推进预算绩效管理的指导思想、总体目标、主要任务和工作重点，设置了绩效评价共性指标，实现了绩效管理和预算管理的融合，加上相应的配套办法，形成了比较完备的预算绩效管理制度框架。[7]新《预算法》明确了公共财政预算收支中的绩效管理要求，规定 “强化预算约束，加强对预算的管理和监督，建立健全全面规范、公开透明的预算制度。”[8]《国务院关于深化预算管理制度改革的决定》(国发〔2014〕45号)强调“全面推进预算绩效管理工作，强化支出责任和效率意识，逐步将绩效管理范围覆盖各级预算单位和所有财政资金，加强绩效评价结果应用，将评价结果作为完善财政政策和科学安排预算的重要依据。”[9]各部门、各地区制定了预算绩效管理操作细则，内容涵盖绩效目标管理、绩效评价实施、评价结果应用、第三方评价等方面，“花钱必问效、无效必问责”的理念以及以支出绩效评价为核心的管理方法已经在预算管理实践中被广泛采用。

2.2 公立医院财政预算项目绩效管理的制度设计

按照中央部门预算的编制要求，财政部会同国家卫生计生委对预算管理医院实行“二上二下”的预算申报、审批程序。近年来，按照财政部的要求，原卫生部、国家卫生计生委单独或联合其他部门出台了行业预算绩效管理文件(表1)。公立医院财政项目补助支出预算应按照具体项目预算编列，其中，公立医院基本建设和设备购置等发展建设支出经发展改革委等有关部门批准和专家论证后，建立政府专项补助资金项目库，由政府根据轻重缓急和承受能力逐年安排所需资金；公立医院重点学科建设项目由政府安排专项资金予以支持。[10]现行公立医院财政预算项目绩效管理的制度设计对公立医院开展预算绩效管理起到了一定的规范和指导作用，但是与财政部的有关制度设计相比，仍然显得较空泛、零散、笼统，仅提出了预算绩效管理的原则性要求，未能形成适合公立医院财政预算项目管理特点的完整制度框架体系，尤其缺乏财政预算分项目支出绩效目标的设定，统一的绩效评价指标、权重、评价标准，绩效评价操作相关规程、信息系统和人才队伍建设、绩效运行监控、绩效评价结果应用等方面的细则。[11]

表1 公立医院财政预算项目绩效管理制度设计

3 公立医院财政预算项目绩效管理情况：以国家卫生计生委预算管理医院为例

自2012年起，原卫生部按照财政部的规定，在财务管理制度健全、信息系统完善的国家卫生计生委预算管理医院启动了重大财政预算项目支出绩效评价试点，要求医院在申请纳入试点的财政项目预算时，同步编报绩效目标，项目完成后，开展绩效自评，并撰写和提交绩效报告。

目前，北京、上海、武汉等部分财政预算项目管理基础较好的公立医院在绩效管理方面进展较快，取得了一定经验，达到了较高的水准。但是，就全国层面来看，公立医院财政预算项目绩效管理方面仍有许多尚未解决的问题。

绩效目标管理方面，缺乏可参考的行业规范文件，项目绩效指标由各医院业务科室、职能部门和财务人员在有限的时间内讨论后自行填报，参与项目预算申报的有关人员面临着较大挑战；部分医院预算编制质量有待提高，没有认真研究论证项目，项目科学性、合理性不够。

绩效运行监控方面，因信息系统建设滞后，部分医院难以对项目预算执行进度进行跟踪预警。个别医院未建立主要领导亲自抓，财务部门牵头，设备、基建、审计和业务部门配合的协调沟通机制，预算执行仅仅靠财务部门督促，业务科室和职能部门重预算申请而轻项目产出，缺乏保证预算序时、均衡、安全、有效执行的意识，难以确保绩效目标的顺利实现。

绩效评价实施方面，项目完成后，各医院自行实施绩效评价，提交的绩效报告可比性、公正性显得不足。

评价结果应用方面，预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等未与责任人经济利益挂钩。缺乏统一的项目绩效评价指标，国家卫生计生委无法对各医院项目绩效进行客观、公正评价，绩效评价结果因而不能作为财政补助预算安排和当年财政补助结算的依据。

4 公立医院财政预算项目绩效管理的研究进展

鉴于我国公立医院财政预算项目绩效管理尚处于起步阶段，从现有资料来看，关于这方面的研究文献目前依然偏少，研究者主要对部分常见公立医院财政预算项目绩效评价指标进行了有价值的探索[12-25]。但是，现有研究的缺陷在于：(1)没有充分体现政策要求。现有研究没有结合财政部、国家卫生计生委有关预算绩效管理文件和公立医院财政补助政策进行系统研究。(2)缺乏整体框架设计。现有研究没有体现全过程预算绩效管理理念，大多对绩效评价指标进行研究，而对绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价实施和评价结果应用的研究不够。(3)没有涵盖更多项目。现有研究往往对公立医院财政预算项目中的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务进行了研究，尚未涉及大型修缮、大型会议、人才培养、科学技术、信息化建设等项目。(4)评价指标可操作性不强。现有研究设计的公立医院财政预算项目绩效评价指标、权重、分值，未从项目投入、过程、产出和效果进行全面考量，没有将定量指标与定性指标结合，没有评分标准，缺乏更多医院的应用和测试，指标的相关性、重要性、系统性、可比性不够，难以准确反映项目绩效目标实现程度。现有文献为深入开展公立医院财政预算项目绩效管理研究奠定了一定基础，但未形成系统的理论框架。

5 结论与建议

5.1 结论

根据以上分析，本文可以得出以下结论：(1)在实践方面，从全过程绩效管理角度看，公立医院财政预算项目绩效目标管理刚起步，重产出、重结果的绩效管理理念未完全深入人心，绩效管理工作缺乏制度化协调沟通机制。绩效评价范围有限，绩效运行监控相对滞后，工作人员业务素质急需提高。预算绩效管理基础工作有待加强，如绩效评价方法单一，主要应用横向比较法、预期目标与实施效果比较法等，而因素分析法、专家评议与问卷调查法等方法较少得到应用；预算绩效管理信息系统没有完全建立，影响了预算绩效管理的基础数据、基础信息的搜集、整理、分析。由于未建立全国统一、科学有效的公立医院财政预算项目绩效评价体系，评价指标与标准缺乏可比性，难以保证评价结果的科学性、公正性，评价质量有待提高。绩效评价结果大多停留在反映情况和问题层面，其权威性、公信力、实用性不足，绩效管理未与预算编制结合，评价结果约束力不强，未能与规范预算管理、细化预算编制、加强项目管理及提高财政资金使用效益有效衔接。绩效评价结果应用有待拓展，将预算绩效评价结果与预算安排挂钩、进行绩效问责，处于探索阶段，各医院的重点推进方向和工作进展也不一致。(2)在理论研究方面，就公立医院财政项目预算绩效管理领域而言，仍有大量现实问题、研究空白和需求，尤其缺乏适合公立医院各类财政预算项目特点的预算绩效管理文献和具有可操作性的评价指标体系、评价工具和方法。

5.2 建议

学术界应积极开展理论研究，对绩效管理的范围、方法、技术手段进行探索，形成系统的理论框架，为政府和医院提供参考，形成理论和实践互为促进的局面。作为一种全新预算管理理念，公立医院财政预算项目绩效管理的顶层设计非常重要。建议国家卫生计生委尽快对公立医院财政预算项目绩效评价试点情况进行调查，了解各医院工作进展、亮点、问题和需改进的方向，根据各项目管理特点和绩效评价对象，灵活选取能体现各类项目特征的共性指标，针对具体绩效评价对象特点，设计分项目个性绩效评价指标，赋予各类评价指标科学合理权重、分值，明确评价标准，建立统一的绩效指标和标准，形成完善的预算绩效管理制度。开发全国通用财政项目绩效管理信息系统，建设绩效评价指标库、专家库、绩效评价操作平台、绩效结果反馈等模块，并与资产管理信息、医院财务核算、部门决算、预算编制等系统互联互通，信息共享。采取业务培训、专题会议等形式，提高公立医院财政项目财务、业务人员预算绩效管理水平和操作能力。在重点项目支出绩效评价取得突破后，不断扩大绩效目标管理和绩效评价试点范围。将评价结果用于预算编制，实现绩效评价与预算安排的结合。

财政项目预算管理是公立医院预算管理的重要组成部分，是反映医院财政项目管理水平高低的重要指标之一。财政补助是政府对公立医院进行宏观管理最直接、有效的手段，拨款方式直接影响公立医院医疗质量、运行效率等绩效指标。深化公立医院补偿机制改革，必须对财政投入进行合理测算，将医院全成本作为补偿的基础，将按编制人员、床位拨款的投入法预算转向关注产出、成本和结果的产出法预算，制定明确的投入标准和数额。公立医院财政预算项目绩效管理需坚持先建制度，事先应制定科学规范的绩效考核办法，主要内容应包括考核的原则、程序、方法、定量与定性指标考核体系等，既要全面具体，又要重点突出，将预算执行情况与成本控制目标实现情况、业务工作任务完成情况和预算安排结合。既要将评价结果作为对医院决策管理层、项目责任人进行考核、奖惩的依据，提高其对项目绩效的重视和开展绩效管理工作的自觉性，又要将评价结果作为财政补助预算安排、当年财政补助结算依据，与财政补助安排挂钩，增强财政补助与服务数量和质量、成本费用、预算执行的关联，强化财政补助的激励导向。

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(编辑 谢 宇)

Systemdesign,implementationandprogressforperformancemanagementoffinancialbudgetprojectsinpublichospitals

ZHENGDa-xi

TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

By using literature review,expert consultation and investigative method,this paper aims to analyze the progress,system design and implementation for the performance management of financial budget projects in public hospitals.Budget management is still in its initial stage,the management system is imperfect,the index system,information system,and personnel team lag behind expectations.The paper suggests the following measures: theory horizons should actively carry out relevant academic research,the National Health and Family Planning Commission should learn the real state of performance management of pilot financial budget projects in public hospitals and understand the progress,highlights,and problems thereof to improve the direction and design of the project performance evaluation index,provide various scientific and reasonable evaluation index weights,scores,and clear evaluation criteria,and thus form a unified budget performance management system framework.

Public hospital; Financial subsidies; Fiscal program; Budget performance; System design

中国卫生经济学会第十五批招标课题

郑大喜，男(1977年—)，硕士，主要研究方向为医院会计核算、成本核算、预算管理和财务分析。E-mail: zhengdx77@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.010

2014-07-18

2014-09-08