内镜辅助下颈部清扫术对甲状腺乳头状癌的疗效观察

张卫东 孙雪峰 李晓丽 王艳丽

内镜辅助下颈部清扫术对甲状腺乳头状癌的疗效观察

张卫东 孙雪峰 李晓丽 王艳丽

目的 观察内镜辅助下颈部小切口颈部清扫术治疗甲状腺乳头状癌的安全性和治疗效果。方法 对36例甲状腺乳头状癌患者进行内镜辅助下甲状腺切除和颈清扫术，过程与常规手术相同。围手术期进行心理干预，心理干预前后分别采用SAS和SDS测评患者心理健康水平。结果 手术切口平均长度为(5.3±0.4)cm，手术平均时间为(4.2±0.6)h，术后平均伤口引流量为(208±53) ml，平均拔出引流管时间为(5.2±1.5)d，术后未发生严重并发症。据术后病理报告显示内镜平均清扫淋巴结(26.8±15.1)枚。心理干预后患者SAS和SDS得分与干预前相比明显降低(P<0.001)。术后平均随访(23.7±8.2)个月，未出现甲状腺局部和颈部淋巴结复发。结论 颈部小切口内镜辅助下颈部清扫术安全、可靠，手术清扫彻底，术后美容效果满意。心理干预明显改善了患者的焦虑和抑郁症状。

甲状腺乳头状癌；颈淋巴结清扫术；内窥镜检查

(ThePracticalJournalofCancer，2014，29：1556～1559)

甲状腺癌是头颈外科的常见疾病，发病率大约占全身恶性肿瘤的1.5%，并且有逐年增加的趋势[1]。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部[2]，在所有甲状腺癌中恶性程度相对较低，很少发生血运转移，但存在早期颈部区域淋巴结转移的现象，且发生率高达50%～75%。甲状腺乳头状癌患者如果发生侧颈部淋巴结转移则需进行颈侧淋巴结清扫。常规Ⅱ～Ⅴ区的颈清扫手术的切口有“L”形、弧形、单臂弧形等切口，均长达14～18 cm，给患者带来较大的心理创伤。小切口颈清扫的手术可以减少颈部瘢痕，获得较好的美容效果，因此有必要对小切口颈清扫的手术方式进行研究。本研究对内镜辅助下颈部小切口颈清扫术治疗甲状腺乳头状癌的安全性和治疗效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月到2012年3月，本院采用内镜辅助下行颈部清扫术治疗甲状腺乳头状癌患者36例。纳入标准：①术前检查淋巴结最大直径≤3.0 cm；②术中冰冻切片诊断为甲状腺乳头状癌；③自愿选择内镜辅助清扫术，签署知情同意书。排除标准：①不符合甲状腺乳头状癌诊断；②术前检查提示淋巴结最大直径>3.0 cm；③B超或查体考虑双侧淋巴结转移；④颈部或前胸有手术史。患者年龄19～48岁，平均(38.5±10.8)岁，男性4例，女性32例。首诊为体检或者B超发现甲状腺结节35例，甲状腺功能亢进伴结节1例。术前B超检查显示有6例患者疑似对侧颈侧区淋巴结转移，对其进行CT检查未发现对侧和上纵膈有淋巴结肿大。

1.2 手术方法

术中冷冻病理检查证实为双侧甲状腺乳头状癌者行全甲状腺切除+中央区清扫；单侧甲状腺乳头状癌者根据情况行患侧叶切除+峡部切除+患侧中央区清扫或者患侧叶切除+对侧叶次全切除+患侧中央区清扫；术前B超提示颈部外侧区有肿大淋巴结考虑转移者还要行同侧颈外侧区(Ⅱ～Ⅴ区)淋巴结清扫。

1.3 手术步骤

1.3.1 麻醉与切口设计 麻醉采取气管内插管全身麻醉。麻醉成功后，患者采取头稍高脚低位，并把肩部垫高，头后仰，以便充分暴露颈部。于患侧锁骨头上方2～3 cm，稍偏向患侧沿皮纹横行切口5 cm左右。用划线笔标记下颌角、斜方肌前缘、下颌骨下缘等部位。

1.3.2 切除甲状腺 充分游离皮瓣，如有必要先取侧颈部淋巴结术中快速冰冻病理检查，术中使用内镜(德国STORZ公司)辅助清晰显示颈部结构。分离患侧带状肌层，打开甲状腺外科膜暴露甲状腺。首先显露游离甲状腺下极血管，因离切口近，可在直视下断扎或尽量远离喉返神经并紧贴腺体用超声刀凝固切断。然后从下外侧向上游离腺体，暴露中静脉和甲状腺后极(即后缘)，要注意靠近喉返神经时尽量钝性解剖，避免使用超声刀。远离气管食管沟结扎中静脉，向后钝性推移甲状腺侧后方软组织。接着超声刀断峡部和部分Berry韧带，向下牵拉腺体，常规结扎或超声刀切断上极血管。将甲状腺腺叶拉出切口，在直视下切断余下Berry韧带，结扎气管前小血管，切除肿物及腺体。行部分甲状腺切除时，在切断下极血管、中静脉后直接用超声刀切断峡部，切除包括肿物在内的部分腺叶组织，保留背部及上极部分腺体组织。双侧甲状腺部分切除术分别进行，方法同单侧甲状腺部分切除术。

1.3.3 中央区淋巴结清扫术 气管食管沟暴露喉返神经，在直视的情况下清扫中央区淋巴结。清扫的位置尽量在环状软骨上缘以下，或在处理甲状腺上极时紧贴腺体手术，预防损伤喉上神经外支。注意甲状旁腺的位置和辨别，保护甲状旁腺及其血供，尤其是上极部位的甲状旁腺。在清扫过程中若发现可疑甲状旁腺组织时，应切取少量行术中冰冻切片，确认是否为甲状旁腺组织，若为甲状旁腺组织剪碎后加入适量生理盐水用20 ml注射器12号针头抽取并注射至胸锁乳突肌内。

1.3.4 颈外侧区淋巴结清扫术 颈外侧区淋巴结清除的范围应包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区的所有淋巴脂肪组织。应遵循先处理Ⅳ、Ⅴ区下界，由周围向肿瘤方向清扫的原则。游离皮瓣时注意保护面神经下颌缘支和副神经。先于腮腺尾部处用超声刀切断颈外静脉上端，沿胸锁乳突肌表面掀起筋膜向后游离。寻找并解剖副神经斜方肌支。将胸锁乳突肌提起，完全游离下半胸锁乳突肌。沿胸锁乳突肌前缘解剖游离该肌肉上半的前1/2，上端至腮腺尾部，之后在颌下腺中部将软组织与颌下腺分开，暴露二腹肌后腹，同时尽可能解剖保留面总静脉，将二腹肌后腹解剖至与胸锁乳突肌交界处为止。于胸锁乳突肌深面上半中间位置解剖副神经胸锁乳突肌支，向上解剖至二腹肌深面，全程解剖副神经。保护副神经和耳大神经，向上方全程解剖胸锁乳突肌，直至充分暴露Ⅱb区组织。沿带状肌前缘颈前静脉外侧提起筋膜等软组织，同时切断肩胛舌骨肌上端一并掀起，向后至颈内静脉表面，保护颈内静脉及属支并向前牵拉颈内静脉，解剖颈内静脉后方至椎前筋膜处，保护迷走神经和颈动脉。上半部颈内静脉解剖过程中需要保留甲状腺上动静脉、面总静脉及属支。上方需要将副神经牵拉开，以保证颈内静脉周围淋巴结清扫彻底。将胸锁乳突肌和副神经向上拉起充分暴露Ⅱ区，于颈内静脉颈内动脉后缘、二腹肌后腹下缘向下清扫，深部为椎前筋膜和肩胛提肌，后界为斜方肌前缘。将颈内静脉颈总动脉后缘软组织向下解剖至锁骨上约3～4 cm处，向外切断颈丛神经，沿椎前筋膜向后至斜方肌前缘，保护副神经，向下至锁骨上缘，由后向前牵拉清扫标本，断颈横静脉，尽可能保留颈横动脉。暴露颈静脉角，将软组织提起后可以发现并保护臂丛神经、膈神经、颈横动脉。清扫时一定要注意将此处淋巴组织清扫干净并防止乳糜漏的发生。颈清扫结束后，将完整的标本按照原来的部位分区送检。冲洗伤口，彻底止血，放置两个负压引流管，切口行皮内连续缝合。

1.4 术后处理及随访

术后第1、2天常规检测血钙水平。若患者声音改变则直接喉镜检查声带运动。常规左旋甲状腺素抑制治疗。所有患者术后1、3、6个月随访，然后每年一次门诊随访。随访内容包括甲状腺功能、B超扫描甲状腺及双侧颈部淋巴结、外观满意度以及颈胸部不适感等。

1.5 围手术期心理干预及心理评价

入院第2天至术后10天进行心理干预，干预措施包括建立良好的护患关系，了解患者的心理需求和心理特征，进行有针对性的心理疏导；告知手术治疗对疾病的重要性，使患者以良好心态接受手术治疗及护理；必要时请病友现身说法，通过模仿榜样来建立良好的行为，使患者消除恐惧紧张等不良情绪，增加战胜疾病的信心；发动患者的配偶、亲属、同学、朋友等对患者的支持。心理干预前后分别采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测评患者心理健康水平。SAS和SDS两个量表各包含20个问题，每个问题按4级计分，1～4分别表示没有或很少、小部分时间有、相当多时间有、绝大部分时间有或一直都有。其中SAS和SDS分别有5个问题和10个问题反向计分。20个问题得分相加再乘以1.25取其整数即为标准分。两个量表标准分得分越少，焦虑、抑郁程度越低。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

36例患者手术全部成功，其中2例为双侧甲状腺乳头状癌者行全甲状腺切除+中央区清扫；3例为患侧叶切除+峡部切除+患侧中央区清扫；31例为患侧叶切除+对侧叶次全切除+患侧中央区清扫；6例行同侧颈外侧区淋巴结清扫；1例清扫标本里有甲状旁腺，切成碎片后种植在胸锁乳突肌内。术后血钙水平正常，无乳糜漏、伤口感染、术后出血、皮瓣坏死等严重并发症，1例伤口有积液，经处理后恢复正常。手术情况见表1。

2.2 术后病理结果(表2)

中央区平均清扫淋巴结(21.4±9.8)枚(7～35枚)，其中17例有转移(17/36，47.22%)；外侧区为(32.5±12.3)枚(19～55枚)，其中5例有转移(5/6，83.33%)。淋巴结最大直径为2.8 cm。

表1 手术情况

表2 术后病理结果

2.3 心理状况

心理干预后患者SAS和SDS得分与干预前相比有统计学意义(P<0.001)，干预后得分较干预前明显降低，见表3。

表3 心理干预前后焦虑、抑郁得分比较 ±s，分)

2.4 随访情况

本组无失访病例。术后随访3～48个月，平均随访(23.7±8.2)个月，经过超声和CT检查提示患侧无残留腺体，局部无复发。颈部功能正常，手术瘢痕不明显，手术效果满意。

3 讨论

临床上常将颈部淋巴结分区划分为远区，即第Ⅰ区：颊下区和颌下区淋巴结；第Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组；第Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组；第Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组；第Ⅴ区：颈后三角区或称副神经链淋巴结；第Ⅵ区：内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结，气管周围淋巴结，甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。中央组指Ⅵ区淋巴结，颈侧区指Ⅱ到Ⅴ区淋巴结。甲状腺乳头状癌淋巴结转移时是否有一定的规律的研究目前未见报道，因而对于甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移后颈部淋巴清扫的范围有不同意见。B超在诊断甲状腺癌颈淋巴结有否转移时有其独特的价值，其灵敏度为93%，特异度为83%，准确度为89%[3]，故手术前可将颈淋巴结的转移情况进行甄别。

尽管有研究表明对于术前体检及B超检查未发现有Ⅴ区淋巴结转移的患者，仅行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结清扫术是可行的[4]，但是我们认为术前B超提示颈部外侧区有肿大淋巴结考虑转移者患侧颈部需要清扫Ⅱ～Ⅵ区淋巴组织，因为有资料显示V区淋巴结转移概率约为20%，清扫Ⅱ～Ⅵ区后复发概率较低[5]。本研究结果显示，V区淋巴转移率为16.67%(1/6)，与以上结果基本一致。常规手术进行甲状腺癌颈淋巴结清扫时，为了能清扫到颈后三角区的Ⅴ区淋巴结，颈部切口就必须足够大才能够暴露Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结而完成清扫。采用内镜辅助下小切口颈清扫术可以降低手术切口长度，符合患者对术后外观的要求。我们的手术的切口平均值为5.3 cm，切口沿皮纹横行，术后的美容效果较好。内镜辅助下颈清扫是否彻底，关键看清扫范围和常规手术是否一致。我们的手术清扫范围可以达到常规手术的程度，斜方肌前缘、颌下腺、二腹肌、椎前组织等能够暴露清晰，游离时注意保护喉上神经及其属支、甲状旁腺及其血供、面神经下颌缘支、副神经及其属支、面总静脉及其属支、耳大神经、胸锁乳突肌、颈内静脉及属支、迷走神经和颈动脉甲状腺上动静脉、颈横动脉臂丛神经、膈神经、颈横动脉等结构，有效预防了呛咳、声音嘶哑、颈肩部皮肤感觉障碍和肩部运动障碍等并发症的发生，颈部功能正常，手术瘢痕不明显，所有患者均对手术效果满意。但是手术时间较长，术野暴露不充分，手术难度较大。为了进一步明确内镜辅助下颈清扫的彻底性，本研究还与常规颈清扫手术的术后病理报告淋巴结个数进行了比较[6]。结果发现两组淋巴结总个数没有明显差异。经过术后随访所有患者没有出现复发或转移。

癌症诊断和手术治疗容易造成患者心理功能和社会功能紊乱。负性情绪压抑在内心不向外发泄，极易出现适应不良，而产生各种心身症状。健康的心理状况和良好的情绪通过神经-内分泌-免疫系统的作用，进而改善免疫力，增强治疗效果，减轻疼痛及治疗的副作用，通过心理干预还可有效改变患者心理应激状态。有研究显示手术前后实施心理干预可明显降低患者的焦虑状况、减轻应激反应程度、调整患者的心理状况、增强患者对术后疼痛的耐受性[7]。本研究对甲状腺乳头状癌患者围手术期进行积极的心理干预，结果显示患者心理干预后SAS和SDS得分与干预前相比明显降低(P<0.001)，说明心理干预明显改善了患者的焦虑和抑郁症状。

综上所述，内镜辅助下颈部小切口颈清扫术安全可靠，手术清扫彻底，术后美容效果满意。心理干预明显改善了患者的焦虑和抑郁症状。

[1] Lee TJ，Kim S，Cho HJ，et al.The incidence of thyroid cancer is affected by the characteristics of a health care system〔J〕.J Korean Med Sci，2012，27(12)：1491-1498.

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[4] 杨昆宪，唐晓丹，牛 恒，等.改良根治术在甲状腺乳头状癌中的临床应用探讨〔J〕.医学综述，2013，19(15)：2841-2843.

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(编辑：吴小红)

Clinical Observation of Minimally Invasive Endoscopy-Assisted Neck Dissection for Thyroid Papillary Carcinoma

ZHANGWeidong，SUNXuefeng，LIXiaoli，etal.

SecondAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，Xuanhua，075100

Objective To observe the efficacy and safety of minimally invasive endoscopy-assisted neck dissection for thyroid papillary carcinoma(PTC).Methods 36 cases of PTC

minimally invasive endoscopy-assisted lateral neck dissection，the process was the same as the conventional operation.Psychological intervention were done during perioperative period.SAS and SDS were used to evaluate psychological health of patients before and after psychological intervention.Results The mean incision was (5.3±0.4 )cm，mean operative time was 3.6 h，average postoperative wound drainage was 208 ml，and average time to pull out the drainage tube was 5.2d，there had no severe postoperative complications.According to the postoperative pathological report，average(26.8±15.1)lymph node were cleaned during the procedure.SAS and SDS scores after psychological intervention decreased significantly than before (P<0.001).No residual or recurrent disease was found in(23.7±8.2)months follow up time.Conclusion Minimally invasive endoscopy-assisted neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma is feasible and safe with excellent cosmetic results.Psychological intervention can improve the symptoms of anxiety and depression of patients.

Thyroid papillary carcinoma；Neck dissection；Endoscopy

张家口市科技局课题项目(编号：1101126d)

075100 河北北方学院附属第二医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.014

R736.1

A

1001-5930(2014)12-1556-04

2014-10-01

2014-10-12)