改良Hardinge入路在人工全髋关节置换中应用体会

冯国英+王心宽+张辉+刘铁军

（北京市通州区中西医结合医院骨一科，北京101100）

[摘要]目的：探讨改良Hardinge入路在人工全髋关节置换术中的应用价值。方法：采用改良Hardinge入路对126例患者（146髋）不同髋关节疾病行人工全髋关节置换术。结果：本组126例患者（146髋）随访1.5-6年，平均3.2年。未出现关节脱位，神经、血管损伤。感染1例，经过局部扩创、换药治疗三个月痊愈。所有患者可无痛行走，关节活动度基本正常。Harris评分由术前10-69分(平均52.1分)，提高至术后75-95分（平均85.5分）。结论：改良Hardinge入路较传统Hardinge创伤小、显露好、手术时间短、出血量少，髋关节后方稳定性好、可早期功能锻炼。

[关键词]改良 Hardinge入路；全髋关节置换术

中图分类号： R687.4文献标识码： B文章编号：2095-5200（2014）04-047-03

DOI：10.11876/mimt201404015

The Application Experience of Modified Hardinge approach in total hip arthroplastyFENG Guo-ying，WANG Xin-kuan，ZHANG Hui，LIU Tie-jun.（First Department of Orthopedic Surgery,Tongzhou Integrated Chinese and Western Medicine hospital,Beijing,Tongzhou 101100,China）

[Abstract]Objective：To investigate the value of modified Hardinge approach in total hip arthroplasty in. Methods：modified Hardinge approach on 126 cases (146 hips)of hip disease in different rows total hip arthroplasty. The results of this group of 126 cases (146 hips)followed up for 1.5-6 years, an average of 3.2 years. Dislocation, nerve, vascular injury does not appear. Infection in one case, after local debridement, dressing treatment for three months to heal. All patients can be pain-free walking, range of motion was normal. Preoperative Harris hip score 10-69 points (an average of 52.1 points), improved to 75-95 after surgery (average 85.5 points). Conclusion：The modified Hardinge approach trauma, revealing good, shorter operative time, less blood loss, good rear hip stability, the advantages of early postoperative functional exercise can.

[Key words]modified Hardinge approach；total hip arthroplasty人工关节置换在解除患者痛苦、恢复关节功能方面具有明显优越性[1]。近年来，全髋关节置换术已经逐渐成为一项成熟的常规化手术[2]。Hardinge入路是一种常用的手术入路，由Hardinge等于1982年将其引入人工全髋关节置换术，并得到推广。但是，传统的Hardinge入路存在一些缺点，笔者采用改良Hardinge入路自2008年4月至2014年4月间对126例患者（146髋）行人工全髋关节置换术，取得良好效果，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组126例患者（146髋），其中男73例，女53例；年龄35～90岁，平均69岁。双侧16例，单侧110例。手术原因：股骨颈骨折92例，强直性脊柱炎髋关节融合15例，先天性髋臼发育不良伴骨性关节炎6例，股骨头缺血性坏死11例，人工髋关节置换术后翻修2例。

1.2手术方法

根据患者的年龄及全身状态采用全麻或硬腰联麻。患者取健侧卧位。在大粗隆外侧做一直行切口，远侧1/3，近侧2/3，长约10-14cm。切开皮肤，皮下，纵行切开阔筋膜，阔筋膜切口可以向上、向下各延伸2cm，显露臀中肌和股外侧肌，在臀中肌前缘用手指可探及臀中肌下间隙，将臀中肌轻轻提起，切断前侧及近侧部分肌腱，保留0.5cm止点，利于最后缝合修补臀中肌，保留臀中肌后部腱性增厚部分。将臀中肌拉向近侧，在其深面同法切断臀小肌肌腱，即可显露髋关节囊，切除前侧、近侧关节囊，显露股骨颈。用两把板状拉钩分别置于股骨颈上下，用摆锯在小粗隆上1-1.5cm截断股骨颈，取出股骨头。这时患肢取内收、外旋位，髋臼锉从小号到大号依次磨削髋臼，直至髋臼表面有明显渗血，露出软骨下骨，髋臼试模试验，选择合适的臼杯于外展(40±5)、前倾(15±5)置入[3]，并安装内衬。用一块纱布临时填塞髋臼，以防处理髓腔时骨碎屑掉入髋臼。进一步屈髋、内收、外旋下肢，手指触摸小粗隆，判断股骨颈截骨高度，不合适可以二次截骨。用一把髋臼拉钩置于大粗隆后外侧，向上抬起股骨近端，另取2把髋臼拉钩置于股骨内侧和前侧，将臀中肌、臀小肌以及周围软组织小心保护，去除股骨颈残端的骨碎屑，铰刀及髓腔锉扩髓，选择合适的假体柄置入髓腔，安装适当长度的假体小头试模，复位髋关节，检查下肢长度、臀中肌张力、髋关节活动度和稳定性，各方活动无受限，无脱位。纵向牵引患肢，关节间隙在0.5-1cm,使人工关节保持一定张力。麻醉状态下关节不宜太紧，否则，可能导致假体过度磨损和早期松动[4]。最后，安装假体柄、假体小头，复位。逐层缝合，臀中肌、臀小肌均要求原位缝合，以利于早期功能锻炼。

1.3术后处理

术后平卧，维持髋关节外展15-30，足中立位。同时应用静脉自控止痛泵2-3d。24-48h引流量少于50mL拔出引流管。术后次日即开始练习肌肉活动，可以练习轻度屈髋，坐起。拔管后开始练习下地站立，男性练习站立小便。3-7d后，每日进行髋、膝、踝关节主动屈伸活动，屈伸度逐渐增加。同时用助行器辅助下地活动，2次/d，每次10-30min，2-6周拄双拐活动，6周后逐渐弃拐。术后12-14d拆线。

2结果

手术时间60-150min,平均89min；术中出血量180-550mL，平均310mL；切口长度10-14cm,平均11.5cm；术后输血45例，平均输血240mL；随访1.5-6年，平均3.2年。未出现关节脱位，神经、血管损伤，下肢深静脉栓塞等并发症。感染1例，经过局部扩创、换药治疗三个月痊愈。所有患者可无痛行走，关节活动度基本正常。复查X光片均显示假体位置良好。Harris评分由术前10-69分(平均52.1分)，提高至术后75-95分（平均85.5分）。

3讨论

3.1传统Hardinge入路存在的问题

在切开阔筋膜张肌后，继续向深面切开部分臀中肌和股外侧肌（顺肌纤维走向），然后在骨膜下松解股外侧肌在股骨的附着，将臀中肌和股外侧肌作为一个整体向前牵开[5]。实际上股外侧肌在股骨的附着非常紧密，切开后仅有一薄层筋膜与臀中肌连接，这层筋膜对臀中肌和股外侧肌的愈合意义不大，也不能保持臀中肌和股外侧肌的张力，在缝合时经常需要在股骨大粗隆上钻孔，才能有效缝合固定肌肉。臀中肌在股骨的附着也同样紧密，传统方法实际就是切断臀中肌的部分止点，这样不利于肌肉的早期恢复，下地时间也要求较晚。

3.2常用后外侧入路（Gibson）入路存在的问题

很多学者认为后外侧入路（Gibson入路）行人工全髋关节置换术操作简单，显露清楚。但是，诸多文献报道后外侧入路术后，髋关节后脱位发生率较高。Masonis[6]在一份Meta分析研究中报道，后外侧入路的后脱位发生率要明显高于前外侧入路。陈为民等[7]的报道也发现后外侧入路比前外侧入路髋关节后脱位发生率高。

3.3改良Hardinge入路的优点

①因股外侧肌起点在股骨大粗隆和股骨粗隆间线上，没有覆盖髋关节囊。笔者在手术中以手指探查臀中肌下间隙，直接切断臀中肌部分肌腱，并在其深面切断臀小肌即可充分显露髋关节囊，不损伤股外侧肌，所有操作均在股骨粗隆间线的近侧，同时也减少出血。②保留臀中肌0.5-1cm止点，术后缝合时容易准确对位，缝合牢固，允许患者早期活动，有利于术后功能锻炼。③由于切开部分臀中肌和臀小肌肌腱，并切除前侧、近侧关节囊，髋关节前侧没有遮挡，术中显露清楚，在处理髋臼时可直视髋臼的各个方向，便于处理髋臼盂唇、增生骨赘，判断臼杯的前倾、外展角，假体置入更加准确。④切断的部分臀中肌、臀小肌拉向近侧，保护臀上神经、血管，不易损伤。术后臀中肌、臀小肌原位缝合，保留二肌的功能，又能很好地覆盖假体。⑤患者取健侧卧位，患肢术中活动度很大，术中操作灵活，无需过度扭曲患髋，较好的保护髋关节周围软组织。假体安装后便于检查髋关节活动度、稳定性、比较双下肢长度等。⑥改良Hardinge入路不破坏髋关节后方结构，术中操作时髋关节处于前脱位状态，完整保留了后方稳定性，所以术后不容易出现髋关节后脱位，本组病例也证实了这一观点。⑦小切口，术中出血量较少，术后输血45例，均是术前血红蛋白已有明显降低的老年患者。绝大部分伤口一期愈合，仅一例感染，经扩创、局部换药三个月痊愈。

本组病例证实改良Hardinge入路具有创伤小、显露好、手术时间短、出血量少，髋关节后方稳定性好、术后可早期功能锻炼等优点。改良Hardinge入路在人工全髋关节置换术中是一种不错的选择。

参考文献

[1]Vidyadhara S,Sharath KR.One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures offemur intheelderly-ran-domised clinical trial[J].Injury,2007,38:806-814.

[2]眭杰,康一凡,沈锋,等.BetaCupTM髋臼系统在全髋关节置换术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(4)：322-323.

[3]孙永建,裴国献,姜晓锐.前外侧肌间隙入路微创小切口全髋置换术治疗老年股骨颈骨折的临床研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2010,25(6):487.

[4]白志刚,牛东升,禹全恩,等。全髋关节置换术治疗重度成人髋臼发育不良并骨性关节炎的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(4):340-341.

[5]吕厚山.现代人工关节外科学.北京.人民卫生出版社,2006:522.

[6]Masonis JL,Bourne RB. Surgical approach,abductor function,andtotal hip arthroplesty dislocation[J].Clin Orthop,2002,405:46.

[7]陈为民,黄建明,康一凡.全髋置换两种不同手术入路髋臼假体前倾角的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27,(4):332.