经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术的临床分析

石磊

[摘要] 目的 比较经尿道输尿管镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术的临床疗效和应用效果。 方法 选取本院2010年1月~2012年12月收治的输尿管上段结石患者80例，将所有患者随机分为输尿管镜组和后腹腔镜组，输尿管组患者行经尿道输尿管镜碎石术，后腹腔镜组患者行后腹腔镜输尿管切开取石术，并对两组的治疗效果进行比较。 结果 输尿管镜组在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间以及住院时间方面与后腹腔镜组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；后腹腔镜组的手术成功率、一次性结石清除率明显高于输尿管镜组，术后并发症发生率明显低于输尿管镜组（P<0.05）。 结论 与经尿道输尿管碎石术相比，后腹腔镜输尿管切口取石术在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面不具有明显优势，但是其在手术成功率、一次性结石清除率以及术后并发症方面具有较大优势，可作为临床治疗输尿管结石的良好选择。

[关键词] 经尿道输尿管镜碎石术；后腹腔镜；切开取石术

[中图分类号] R693.+4[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0018-03

Clinical analysis of transurethral ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy

SHI Lei

Department of Urology,People′s Hospital of Wuning County in Jiangxi Province,Wuning 332300,China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and application effect of transurethral ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. Methods 80 patients with upper ureteral calculi treated in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected and divided into the ureteroscope group and the retroperitoneal group.The ureteroscope group was treated with transurethral ureteroscopy lithotripsy,and the retroperitoneal laparoscopic group was treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.The treatment effect of two groups was compared. Results Compared with the retroperitoneal group,there was a statistical difference of the operation time,intraoperative blood loss,ambulation time after operation and length of stay of the retroperitoneal laparoscopic group (P<0.05);the success rate of operation,disposable stone clearance of the retroperitoneal laparoscopic group was higher than those in the ureteroscope group,the incidence rate of postoperative complication of the retroperitoneal laparoscopic group was evidently lower than those of the ureteroscope group (P<0.05). Conclusion Compared with transurethral ureteroscopy lithotripsy,retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy has no advantage for operation time, intraoperative bleeding amount and length of stay after operation,but it has advantages for success rate of operation,disposable stone clearance and postoperative complications,which can be used as the best choice of treating ureteral calculus.

[Key words] Transurethral ureteroscopic lithotripsy;Retroperitoneal laparoscopy;Lithotomy

随着腔内微创技术的不断发展，经尿道输尿管镜碎石术（URL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（RUL）是近年来临床上常采用的治疗输尿管结石的两种方法[1]。本研究就本院近年来采用这两种方法治疗输尿管上段结石的临床效果进行观察，并探讨其临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2010年1月~2012年12月收治的输尿管上段结石患者80例，其中男性58例，女性22例，年龄27~56岁，平均41.2岁，患者均表现为腰部绞痛，且多数患者伴有肉眼血尿和发热等症状，所有患者术前均经泌尿系统超声、CT和静脉尿路造影检查进行明确诊断，结石直径0.6~2.0 cm，平均1.64 cm，其中左侧43例，右侧37例，19例患者曾行体外冲击波碎石无效，病程14 d~5个月。将所有患者随机分为两组，输尿管镜组和后腹腔镜组，各40例，两组患者在性别、年龄、病程以及结石大小和部位等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 输尿管镜组仪器选用德国Wolf F8/9.8输尿管镜和瑞士EMSⅡ代气压弹道碎石机。所有患者均行URL。麻醉方式选用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经患侧输尿管插入输尿管镜入膀胱。在斑马导丝或输尿管导管的引导下将输尿管镜导入输尿管内，沿输尿管内上行至结石下方，窥见结石后，将气压弹道碎石机撞针，以连续脉冲方式将结石粉碎至3 mm以下，较大的碎石可用钳夹取出。术后常规留置双J管作内支架引流，待病情稳定后行X线腹部平片检查了解术后结石可能残留的情况[2]。

1.2.2 后腹腔镜组所有患者均行RUL。麻醉方式选用气管插管全身麻醉，取健侧卧位，在腰部腋后线肋缘下行1个长约2 cm的纵切口，钝性分离肌层和腰背筋膜，并置入自制带导管的乳胶手套，注水或注气500 ml，留置5 min后放水后拔除气囊，而后再分别在腋中线12肋下和腋前线12肋下分别置入5、10 mm的Trocar，插入腹腔镜和操作器械，找到输尿管和结石，用冷刀纵行切开输尿管，将结石完整取出。留置双J管，用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，后腹膜腔留置创面引流管，术后常规导尿，待病情稳定后复查平片拔除双J管[3]。

1.3 观察指标

两组患者的手术成功率、结石清除率以及手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、术后住院时间、术后并发症等情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率的比较

后腹腔镜组40例患者均顺利完成手术，手术成功率为100%；输尿管镜组30例患者顺利完成手术，其余10例患者中5例因术中发现输尿管扭曲而改行开放手术，5例患者因结石上移至肾盂，术后改行体外冲击波碎石后治愈，手术成功率为75.0%，后腹腔镜组的手术成功率明显高于输尿管镜组（P<0.05）。

2.2 两组结石清除率的比较

术后1个月对两组患者进行KUB复查，后腹腔镜组无明显的结石残留，清除率为100.0%，输尿管镜组8例患者结石残留，清除率为80.0%，后腹腔镜组的结石清除率明显高于输尿管镜组（P<0.05）。

2.3 两组手术情况的比较

两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间以及住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术情况的比较（x±s）

与输尿管镜组比较，*P<0.05

2.4 两组术后并发症发生率的比较

后腹腔镜组术后1例患者出现漏尿，并发症发生率为2.5%；输尿管镜组发生术后切口感染3例，重度血尿2例，输尿管穿孔1例，高热1例，并发症发生率为17.5%，后腹腔镜组的并发症发生率明显低于输尿管组（P<0.05）。

3 讨论

输尿管结石的形成原因一般是由于肾结石在排出的过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处所导致，因输尿管结石易造成输尿管梗阻，并可引起不可逆肾损伤，因此必须采取措施及时处理[4-6]。输尿管结石的治疗原则是以最小的创伤清除结石，保护肾功能。随着微创技术的不断发展，体外冲击波碎石（ESWL）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）、URL和RUL均是临床上主要的手术治疗方法[7-8]。

URL具有出血少、对组织损伤小、痛苦小以及患者恢复快等优点，被广泛应用于输尿管结石的治疗，并已经成为治疗输尿管结石的标准手术[9-11]，但是由于输尿管上段结石部位接近肾盂，在直视将结石击碎的过程中，结石易通过扩张的输尿管移位进肾脏，因而易造成术后的结石残留[12]，且在手术的过程中还常因结石的下方输尿管变长、扭曲和狭窄以及结石下方伴有息肉增生等阻挡视野也会影响手术的顺利进行。同时由于结石上方感染性尿液的吸收，术后易发生感染等并发症，其结石的部位越高、体积越大，重度感染并发症的发生率越高，且URL能否顺利完成的关键取决于碎石时结石是否固定，结石一旦不固定，被推移或输尿管扭曲成角等都会影响手术的成功率[13-14]。同时气压弹道腔内碎石术治疗输尿管上段结石有较为严格的适应证的选择，大大限制了其应用范围。

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，RUL治疗输尿管结石也得到广泛推广[15]。在腹腔镜下行手术治疗可使手术视野放大，术中可很好地辨认血管、静脉以及周边脏器等，可有效减少术后并发症的发生。RUL作为一种微创腔内手术，具有创伤小、术后并发症少的特点，易被广大患者接受。同时RUL治疗输尿管结石最大的优势在于其可一次性完整地取出结石，治疗的周期短，极少需要辅助其他治疗方案，几乎可作为开放手术的替代方法。临床认为对于因各种原因无法行ESWL、URL以及MPCNL的患者，都是RUL的绝对指征，其具有较为广泛的手术适应证。同时有临床研究发现RUL比URL治疗输尿管上段结石更加安全有效，且结石残留率低，对处理复杂的输尿管上段结石具有良好的临床优势，因此，作者根据临床资料和经验认为，在熟练掌握腹腔镜技术的前提下，应用后腹腔镜治疗输尿管上段结石具有极大的优越性，可基本取代开放手术。

本研究结果显示，输尿管镜组在手术时间、术中出血量少、术后活动时间以及住院时间方面均具有相对优势，但是后腹腔镜组的手术成功率高、结石清除率高且术后并发症少，在输尿管结石的彻底治疗方面更具优势。

综上所述，RUL具有高效、安全、创伤小、并发症少、结石清除率高等优势，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上是治疗输尿管上段结石的良好选择，可作为临床首选。

[参考文献]

[1]岑松，王安方，王为服.腹腔镜肾上腺切除术：经腹与后腹腔途径的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2007，1（2）：109-111.

[2]缪锦浩，冯丹，郑军华.经腹腹腔镜与后腹腔腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤的比较[J].国外医学泌尿系统分册，2003， 23（4）：357-359.

[3]方友强，邱剑光，吴杰英，等.输尿管镜与后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（2）：24-27.

[4]陆佳荪，温机灵，温晓飞，等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（2）：116-118.

[5]胡斌，王晓平，蓝志相，等.经输尿管镜肾囊肿内切开引流术与后腹腔镜肾囊肿去顶术对比研究[J].中国内镜杂志，2011，17（12）：1233-1236.

[6]何冰.输尿管镜治疗输尿管狭窄手术的临床并发症观察及护理[J].临床和实验医学杂志，2008，7（3）：48-49.

[7]Hollenbeck BK，Schuster TG，Faerber GJ，et al.Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located above and below the pelvic brim[J].Urology，2001，58（3）：351-356.

[8]钟锡盛，方聪.输尿管镜联合经皮肾镜治疗输尿管上段“石街”结石[J].中国中医药咨讯，2012，4（1）：73.

[9]刘晖.输尿管镜与后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石疗效比较[J].白求恩军医学院学报，2007，5（4）：217-218.

[10]Basillote JB，Lee DI，Eichel L，et al.Ureteroscopes:flexible,rigid,and semirigid[J].Urol Clin North Am，2004，31（1）：21-32.

[11]杜春彬.B超定位经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石120例临床分析[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（6）：169-171.

[12]何于成，杨朝东，李兆祥，等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因及预防和处理方法分析[J].中国现代医药杂志，2006，8（6）：40-42.

[13]Bratslavsky G，Moran ME.Current trends in ureteroscopy[J]. Urol Clin North Am，2004，31（1）：181-187.

[14]Monga M，Beeman WW.Advanced intrarenal ureteroscopic procedures[J].Urol Clin North Am，2004，31（1）：129-135.

[15]方友强，高新，周祥福.后腹腔镜与经腰背部途径治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中国内镜杂志，2007， 13（3）：268-269，276.

（收稿日期：2013-10-31本文编辑：许俊琴）