肺栓塞47例患者的回顾性分析

叶珠英 夏文高 曹文昕

1 浙江省青田县腊口中心卫生院 323900； 2 浙江省丽水学院幼儿师范学院； 3 浙江省丽水市人民医院

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（PTE）占肺栓塞中的绝大多数。通常所称的PE即指PTE［1］。但该病的发病过程具有隐匿性、症状缺乏特异性，易引起漏诊、误诊，导致高死亡率。为进一步提高临床医师对PTE的诊断率及治愈率，笔者对2009年1月－2012年12月丽水市人民医院收治的47例肺栓塞患者进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析47例肺栓塞患者，诊断均符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》标准［2］。其中男25例，女22例，年龄25～82岁，平均年龄63.6岁；诊断为大面积肺栓塞者25例，次大面积和非大面积者22例。47例中死亡9例（19.15%）。

1.2 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，均缺乏特异性。其中以呼吸困难最常见，体征以呼吸急促最多见。见表1。

表1 47例肺栓塞患者临床表现〔n（%）〕

1.3 基础疾病及危险因素 47例肺栓塞患者中存在基础疾病和危险因素39例（83.0%），其中下肢血栓性静脉炎15例（31.9%），外 科 手 术 后 10 例 （21.3%），恶 性 肿 瘤 8 例（17.0%），高血压5例（10.6%），髋部骨折4例（8.5%），慢性心功能不全3例（6.4%），慢性阻塞性肺病3例（6.4%），长期卧床2例（4.3%），房颤2例（4.3%），静脉介入诊疗术1例（2.1%），长期口服避孕药者1例（2.1%），由于突然停用抗血小板药物者1例（2.1%），有部分患者尤其是老年人同时具有多种基础疾病或危险因素。

1.4 辅助检查

1.4.1 实验室检查：47例患者中有40例（85.1%）存在不同程度的低氧血症（PaO2＜80mmHg），其中＜60mmHg有12例占30.0%，伴有低碳酸血症16例（34.0%）；D－二聚体含量＞500mg／L为阳性，47例患者中有45例（95.7%）为阳性。

1.4.2 胸部CT平扫：47例患者检查发现肺动脉阻塞征16例（34.0%），心影增大13例（27.7%），肺淤血10 例（21.3%），胸腔积液6例（12.8%），出现典型楔形影者3例（6.4%），大致正常12例（25.5%）。

1.4.3 心电图检查：47例患者中ST－T改变28例（59.6%），窦性心动过速20例（42.6%），电轴右偏17例（36.2%），右 室 肥 大 16 例 （34.0%），SⅠQⅡTⅢ13 例（27.7%），肺型 P波5例（10.6%），右束支传导阻滞4例（8.5%），房颤2例（4.3%）。大致正常2例。

1.4.4 超声心动图检查：47例患者中检查发现，肺动脉高压34例（72.3%），右心室扩大28例（59.6%），肺动脉增宽19例（40.4%），肺动脉近端有血栓2例（4.3%），有心室内血栓1例（2.1%）。对血流动力学不稳定，暂不能行进一步检查，高度怀疑者行食管超声检查3例，2例发现明确的中心肺动脉血栓。19例（40.4%）患者下肢深静脉超声检查发现有静脉血栓。

1.4.5 进一步确诊检查：在治疗前，本组接受CT肺动脉造影（CTPA）45例和核素肺通气灌注扫描（ECT）检查41例，因肺血管造影检查存在风险，患者或家属不同意未进行。（1）CTPA显示肺动脉段以上充盈缺损42例（93.3%，42／45），有肺栓塞灶者36例（80.0%，36／45）。（2）ECT 显示肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配30例（73.2%，30／41）。

1.5 误诊情况 47例最后均确诊为肺栓塞，其中15例首诊为肺栓塞，误诊率高达68.1%。首次误诊疾病和患者例数为：冠心病15例，肺心病6例，心肌梗死4例，胸膜炎5例，肺炎2例。

1.6 治疗方法

1.6.1 一般治疗：确诊患者及病情危重的疑似患者均严密监测呼吸、心率、血压、氧饱和度、心电图及血气变化，所有患者均给予吸氧、抗炎及维持血容量等对症治疗。

1.6.2 单纯抗凝治疗：接受治疗17例。用法：100AxaLU／kg LMWH每12h于脐周皮下注射1次，7～10d，与口服抗凝药华法林重叠5d后停用。

1.6.3 溶栓治疗：25例接受UK 12h治疗方案：先给予UK（4.4×103U／kg）＋生理盐水（20ml）静注10min，随后给予UK（2.2×103U／kg）持续静滴12h。按以上方案治疗后，每4h测定一次凝血酶原时间（PT）。当其水平降至正常值的2倍时给予LMWH抗凝24～48h后，口服华法林根据国际标准化比例（INR）调整华法林剂量，与低分子肝素钠重叠运用5d停用LMWH。

1.6.4 肺动脉介入治疗：接受治疗5例。方法：经股静脉将8F的导引导管送入栓塞的肺动脉中，再通过导引管送入猪尾导管并旋转，将大块血栓搅碎后退出，再送入6F大腔端孔取栓导管反复抽吸血栓，当无血栓抽出后，对于没有溶栓绝对禁忌的患者（本组均无），经留置于靶血管的导管持续滴入10～40万U UK维持30～60min。

1.7 统计学方法 临床资料经收集整理后，使用SPSS10.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 17例接受单纯抗凝治疗的有10例（58.8%）治愈，7例死亡。25例患者接受溶栓治疗中治愈23例，死亡2例，治愈率92.0%。两者经χ2检验，P＜0.005，说明溶栓组治愈率明显比单纯抗凝组高。5例接受介入疗法全部治愈，由于样本量不多，不宜作比较。但据报道［3］，介入疗法安全有效，有条件的单位可推广。

2.2 溶栓治疗前、后各项指标比较 治疗前、后PaO2的变化有统计学意义（P＜0.01），治疗前、后均接受ECT检查的患者18例，其中13例治疗前为阳性，治疗后复查5例转为阴性；治疗前、后均接受CTPA检查的患者25例，其中23例治疗前为阳性，治疗后复查18例肺动脉内血栓消失，证明溶栓成功。见表2。

表2 治疗前、后患者PaO2、ECT、CTPA的变化

2.3 并发症 经单纯抗凝治疗后出血发生率为11.8%（2／17），经溶栓治疗后出血发生率为36.0%（9／25），两者经χ2检验，P＜0.01，有显著性差异，说明后者发生率高。

3 讨论

本文结果提示：肺栓塞发病无明显的性别差异，但随着年龄的增长，发病率有逐渐上升的趋势。47例患者中有82.98%的患者存在基础疾病和危险因素，它们依次是下肢血栓性静脉炎、外科手术后、恶性肿瘤、高血压、髋部骨折、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺病、长期卧床、房颤、静脉介入诊疗术、长期口服避孕药者、由于突然停用抗血小板药物者等。

在肺栓塞诊断方面，患者入院时的临床表现往往缺乏特异性，只有发生大血管栓塞时才会出现呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、紫绀等表现。本文中有76.6%出现呼吸困难，而咯血的只有12.8%，因此作为临床医师要加强对该病的认识，熟悉APE的基础疾病和危险因素，一旦出现呼吸困难等症状，马上给予辅助检查。

关于辅助检查方面，笔者总结出以下经验：（1）血气分析提示低氧血症，本组病例中，PaO2＜80mmHg者占85.1%，伴有低碳酸血症占34.0%；（2）D－二聚体＞500mg／L，提示肺栓塞可能性大，建议将其作为首选筛查项目。（3）ECG可表现为ST－T改变、窦性心动过速、电轴右偏、右室肥大、肺型P波、右束支传导阻滞。本组中27.7%表现为SⅠQⅡTⅢ。（4）超声心动图检查显示肺动脉高压、右心室扩大、肺动脉增宽较多，分别为72.3%、59.6%、40.4%。47例患者中19例（40.4%）患者下肢深静脉超声检查发现有静脉血栓。（5）CTPA诊断段以上的肺栓塞较为准确，且治疗前后进行疗效比较时也很方便。本组中CTPA显示93.3%的患者肺段以上充盈缺损，80.0%有肺栓塞灶。（6）ECT易受多种因素（病灶周围射线散射、深部病灶和微小病灶被遮掩、阅片者主观因素）干扰，其诊断结果易受影响［4］，本组采用ECT进行段以上肺栓塞诊断的特异性（73.2%）较CTPA低。

在治疗方面，溶栓组治愈率92.0%；而未经溶栓治疗的治愈率为58.8%，说明溶栓组治愈率明显高于单纯抗凝组。但治疗后发生出血的发生率溶栓组要比抗凝组高，可见接受单纯抗凝治疗比溶栓治疗更为安全，但从疗效看，溶栓治疗对肺栓塞患者（尤其是大面积肺栓塞）非常重要，能迅速改善血流动力学，挽救患者的生命［5］，要辨证对待。溶栓治疗前、后PaO2和CTPA阳性患者例数的差异有统计学意义，因此PaO2和CTPA可作为溶栓疗效的评价指标。另外，介入疗法治疗效果好，有条件的单位可推广。

综上所述，为减少肺栓塞的误诊率，提高治愈率，笔者认为：（1）临床医师要提高对肺栓塞的认识，熟悉基础疾病和危险因素，尤其是老年人，一旦出现呼吸困难等症状要及时进行辅助检查。（2）辅助检查当中D－二聚体测定可作为诊断肺栓塞的筛查手段，CTPA可作为确诊肺栓塞首选的检查。（3）根据诊断结果及早选择适当的治疗方案。最简单有效的方法是给予低分子肝素钠抗凝治疗（因不需监测APTT和调整剂量），出血并发症少，但对于大面积肺栓塞患者需进行溶栓治疗或介入疗法。

［1］陆再英，钟南山.内科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：79.

［2］中华医学会呼吸分会.血栓栓塞症的诊断与治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259.

［3］肖亮，童家杰，申景，等.肺动脉置管溶栓术治疗肺栓塞〔J〕.山东医药，2011，51（31）：1.

［4］王铁，杨媛华，张镭，等.肺灌注断层显像与平面显像在肺栓塞诊断中的比较〔J〕.首都医科大学学报，2008，29（1）：3.

［5］程显声.肺动脉栓塞的治疗〔J〕.中国实用内科杂志，2001，21（7）：394.