BISAP评分系统对急性胰腺炎严重程度评估的荟萃分析

张嘉 杨骥

急性胰腺炎(AP)是指由多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺自身消化、水肿、甚至出血坏死的炎症反应，且易引起周围组织或者器官受累[1]。其临床表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常上限的3倍，伴或不伴有其他器官功能改变[2-3]。AP分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)，SAP常易引起严重的全身或者局部的并发症，病程凶险，发展迅速，病死率高达10%～20%[1]，因此在疾病早期对AP严重程度进行评估至关重要。临床常见的AP评估系统有Ranson评分[4]、APACHEⅡ评分[5]、Glasgow评分(Imrie标准)[6]和2008年由哈佛大学Wu等[7]提出的急性胰腺炎严重程度床边评分(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)等。BISAP评分系统由5 个住院相关变量——血尿素氮(BUN)、精神神经状态异常、全身炎症反应综合征(SIRS)、年龄、胸腔积液所组成，简单易行。由于BISAP评分在国内尚未完全推广且无系统性评价，本荟萃分析对BISAP评分在预测AP病情的严重程度及最佳的截断点(cut off)值方面进行系统评价。

资料与方法

一、文献检索

计算机检索Medline、EMBASE、ScienceDirect、Springerlink、CBM、中国知网、万方以及维普数据库从1990年1月至2013年3月的文献，并手工检索国内相关医学杂志。按照Cochrane协作网手工手册要求制定检索策略，中文检索词“急性胰腺炎”、“BISAP评分”、“严重程度床边评分”以及英文检索词“AP or acute pancreatitis or pancreatitis”、“Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis or BISAP”。同时追查已经纳入文献或者综述文献的参考文献以尽可能全面收集资料。

文献纳入标准：(1)公开发表的中文或英文文献，回顾性分析或前瞻性病例对照研究；(2)AP诊断标准采用中华医学会外科学分会胰腺学组或消化病分会胰腺疾病学组制定的标准[8-9]或1992年Atlanta分类标准[1]；(3)BISAP的评分在患者入院48 h内进行；(4)文献预测AP严重程度的敏感度和特异度所选取的cut off值为≥3分或≥2分；(5)文献给出或可计算出四格表相关数据，即真阳性例数、假阳性例数、假阴性例数、真阴性例数。排除标准：(1)文献仅有英文摘要，无全文；(2)BISAP的cut off值未明确或无法计算出四格表数据的研究；(3)方法学不健全、资料不全的研究；(4)重复发表或重复利用数据的研究取其中之一。

二、文献筛选以及资料提取

由两位研究者采用盲法独立阅读文献进行筛选。先阅读所获文献的题目及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合的文献阅读全文，以确定能否真正纳入。对筛选过程中有分歧而难以确定的文献通过讨论或由第三位研究者决定其是否纳入。然后两位研究人员独立地对符合纳入标准的文献进行资料提取，填写表格，并交叉核对提取的资料，缺乏的资料通过与文献的通信作者联系予以补充。

三、文献质量评价

由两位研究者根据Whiting等[10]制订的QUADAS质量标准独立对纳入文献进行质量评价。评价标准：(1)是否设立“金标准”或参考标准；(2)是否与“金标准”或参考标准进行了独立的对比；(3)该资料的对比分析是否采用盲法；(4)是否包括了轻症、重症病例；(5)是否包括了容易混淆的病例，如急性液体积聚(acute fluid collection)；(6)是否用正确的方法确定cut off值；(7)是否提供可供计算敏感度、特异度、似然比的数据；(8)对研究地点、环境、人群等是否作出充分的描述；(9)是否对研究对象的病情、病程及用药情况进行描述。对每条标准划分“是”、“否”、“不明确”3个层次，用简单评估法对纳入文献进行质量分级评价。A级：符合以上所有质量标准，其实施、测量或选择性偏倚可能性最低；B级：评价标准1～4条中任1条或多条不明确者，存在中等度偏倚的可能性；C级：评价标准1～4条中任l条或多条否定者，存在高度偏倚的可能性。

四、统计学处理

提取各纳入研究的发表信息，采用Meta-Disc 1.4 for Windows (XI Cochrane Colloquium, Barcelona, Spain)软件的检验分析诊断比值比(diagnostic odds ratio,DOR)的异质性，异质性检验以α=0.05为检验水准；用I2评估异质性大小，I2<25%提示有轻度异质性，I2在25%～75%之间提示中度异质性，I2>75%提示明显异质性，若存在异质性则进行亚组分析或者敏感性分析。按照纳入文献预测AP严重程度所采用的BISAP的cut off分值分为2分和3分，计算汇总的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比和汇总的受试者特征性工作(ROC)曲线下面积(area under curve, AUC)，结果均采用95%可信区间(95%CI)表示。若存在显著异质性的相关研究，则去除这些研究后再次与原研究进行比较。

结 果

一、纳入文献的基本情况

共检索到相关文献38篇，经阅读摘要和全文后初选31篇，包括11篇中文论著、14篇英文论著及6篇综述。严格按纳入及排除标准，最后纳入7篇中文论著及4篇英文论著，共11篇[11-21]。按QUADAS量表用简单评估法对其质量进行分级，其中A级4篇，B级5篇，C级2篇(表1)。

二、BISAP预测SAP的评价

1．BISAP预测SAP的异质性：6篇文献以BISAP 2分为cut off值、9篇文献以BISAP 3分为cut off值(4篇文献采用两个cut off值)预测SAP。当cut off为2分时，汇总的OR为8.03(95%CI5.66～11.38)，各个研究存在中等程度的异质性(I2=63.3%，P=0.018)；当cut off为3分时，汇总的OR值为7.49(95%CI5.35～10.49),各个研究存在中等程度的异质性(I2=56.1%，P=0.019，图1)。

表1 纳入文献的基本情况

图1 以BISAP 2分(上)、3分(下)为cut off值的文献预测SAP的异质性

2．BISAP预测SAP的临床应用价值：以BISAP 2分为cut off值预测AP严重程度的汇总敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比和AUC分别为59%(95%CI56%～63%)、82%(95%CI80%～83%)、3.50(95%CI2.96～4.14)、0.45(95%CI0.36～0.56)和0.82；以BISAP 3分为cut off值时分别为44%(95%CI41%～47%)、90%(95%CI89%～91%)、4.59(95%CI3.31～6.37)、0.64(95%CI0.61～0.68)和0.64(图2)。前者有较高的敏感度、较低的特异度，AUC较大，后者敏感度低、特异度高，AUC较小。

图2 以BISAP 2分(上)、3分(下)为cut off值时预测SAP的ROC曲线

讨 论

BISAP评分的标准是血尿素氮>17.9 mmol/L(25 mg/dl)为1分；精神神经状态异常在Glasgow休克指数<15为1分；出现系统性炎症反应综合征为1分；年龄>60岁为1分；影像学可见胸腔积液为1分。Papachristou等[18]通过对BISAP、Ranson评分、APACHEⅡ评分、CTSI评分的比较，发现BISAP对SAP的预测与其他评分系统相似，但BISAP评分简便易行，入院后24 h即可获得所有数据，也可以在病程中多次进行BISAP评分，可以动态监测病情变化，并可结合其他相关的评分系统随时综合性地评价疾病的预后，便于及时地更改治疗方案，提高胰腺炎的预后。因此，在一线临床上，推广BISAP评分有很重要的意义。该系统中唯一的主观性指标为Glasgow休克指数。BISAP将其简化为只要出现定向力下降或其他精神行为异常即为阳性。

本研究采用偱征医学的方法对相关文献进行综合性质量评价，采用荟萃分析专用软件对发表文献的结果进行定量合成，借以通过增大样本量的方式，提高结果的可靠性。本荟萃分析结果显示，纳入的文献有中等程度的异质性，主要体现在以下几个方面：(1)AP发病率的人群分布随着地区的差异而有差异；(2)不同文献研究对象中的MAP和SAP的比例不同，AP病因分布不同，样本量有差异；(3)国外文献均采用前瞻性队列研究设计，而国内文献多为回顾性病例对照分析；(4)入院后血尿素氮标本的采集时间不同；(5)回顾性病例对照分析中意识障碍的Glasgow休克指数缺失较多；(6)纳入文献仅包含中文和英文的文献，不包含除中英文之外的外文文献，可能存在语种的偏倚，影响异质性和研究结果。

根据相关文献知识[22]和临床流行病学知识，本研究的荟萃分析结果显示，BISAP预测SAP最佳的cut off值为2分。此时漏诊率较低，误诊率在可接受范围内,准确率较高，适合在临床推广应用。

由于国内研究BISAP较少，且多为回顾性分析，需要大样本、高质量、多中心的关于AP的BISAP评分系统临床应用价值的前瞻性队列研究，并结合其他评估系统进行综合分析，取长补短，为AP的诊断、病情严重程度评估及预后预测提供更可靠的参考。

参 考 文 献

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