冯康
意外胆囊癌的外科临床治疗策略
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目的 研究意外胆囊癌的外科临床治疗策略。方法 回顾性分析江苏省淮安市楚州医院2010年1月~2012年1月收治的10例意外胆囊癌患者的临床治疗资料,比较不同手术治疗方案的临床疗效。结果 10例患者均给予腹腔镜胆囊切除术,术后病理诊断均为胆囊癌。10例意外胆囊癌患者治疗方案分别为:4例施行单纯胆囊切除术,5例中转开腹后行胆囊癌根治术,1例实施姑息性切除术。术后随访,2例患者术后存活达5年以上,3例术后存活超过2年,4例超过1年,2例患者存活时间小于1年。本研究表明,胆囊癌根治术总生存率(2年以上)高于单纯胆囊切除术(χ2=3.9328,P<0.05);胆囊癌根治术总生存率(2年以上)高于姑息性胆囊切除术(χ2=5.3087,P<0.05)。结论 意外胆囊癌术前不易诊断,需在病理诊断后才能发现,确诊后按照不同等级实施切除手术。
意外胆囊癌;外科治疗;恶性胆囊肿瘤
意外胆囊癌是指在手术前诊断为非恶性胆囊肿瘤,术后通过病理切片检查意外发现其呈恶性表现,又称偶发胆囊癌。由于其具体处理方案无明确标准,且具有特异性,所以根治比较困难[1]。江苏省淮安市楚州医院对2010年1月~2012年1月期间发现的10例意外胆囊癌患者的临床资料进行分析,具体报道如下。
1.1 一般资料 选择2010年1月~2012年1月江苏省淮安市楚州医院收治的10例意外胆囊癌患者为研究对象,男4例,女6例,年龄42~73岁,平均年龄(61.5±2.8)岁,病史6个月~30年。10例患者术前诊断为:4例慢性胆囊结石,3例急性胆囊结石,3例胆囊息肉。术前通过影像学检查及相关实验室检查均无恶性肿瘤表现。术后病理切片类型为:低分化腺癌1例,中分化腺癌4例,高分化腺癌3例,鳞癌2例。具体癌症分期:I期3例,II期3例,III期2例,IV期1例,V期1例。
1.2 手术方法
1.2.1 4例行单纯胆囊切除术 对患者施行全麻及硬膜外麻醉。在患者的肚脐四周插入腹腔镜摄像机,其他器械也要经过穿刺进行腹腔。将胆囊周围的血管、胆管切断之后将胆囊取出。若出现比较严重的胆囊感染,或是巨大的胆结石,就需要行胆囊切除术。在手术过程中推开肝脏将胆囊暴露出来,将胆囊和肝脏连接的血管、胆管切除,之后将胆囊取出,进行观察诊断,若患者出现感染迹象,则留出一条比较小的管道进行引流。最后进行关腹。术后通过病理切片检查,4例患者均证实为胆囊癌。
1.2.2 5例胆囊癌根治术 (1)用超声刀对肝十二指肠韧带周围的淋巴组织,脂肪组织等进行大范围清扫;(2)将胆囊床周围的肝脏组织进行切除,切除范围为胆囊床周围的2~4 cm,将病理标本用标本袋密封取出;(3)冲洗腹腔,在胆囊床周围喷洒五氟尿嘧啶。
1.2.3 术中病理检查 对于术中根据胆囊的形态特征发现有胆囊癌特征的患者,对其实行术中快速病理切片检查,检查发现5例为胆囊癌,直接转开腹实行胆囊癌根治术。
1.2.4 姑息手术治疗 所有患者中有1例患者实行姑息手术治疗,手术方式为切除患者的部分胆囊癌转移病灶组织,术后对患者进行胆囊引流,术后配以化疗进行辅助治疗。
1.3 统计学方法 应用SPSSl 5.0软件分析,计数资料采用百分比表示,数据对比采取χ2校验,P<0.05为差异具有统计学意义,P<0.01为差异具有显著性统计学意义。
术后随访10例患者,2例患者术后存活达5年以上,2例术后存活超过2年,4例超过1年,2例患者存活时间小于1年(见表1)。
表1 10例胆囊癌患者不同外科治疗的术后生存率(%)
胆囊癌是原发于胆囊的恶性肿瘤,其恶性程度极高,且在癌症早期无明显临床表现,未经术后切片很难确诊,且易发生转移。一般的胆囊癌患者由于无法尽早确诊而在发现时已发生转移,失去最佳治疗机会[2-3]。如今社会生活条件改善,罹患胆囊良性疾病的几率逐渐上升,与此同时出现意外胆囊癌的几率也呈上升趋势,通过研究本院的10例意外胆囊癌患者的临床资料,对如何降低其发生率及如何进行治疗做出如下总结。
意外胆囊癌的发病原因:(1)胆囊癌早期诊断困难;(2)意外胆囊癌的临床表现与良性胆囊疾病相似,不易区分;(3)术中施术者对患者的胆囊解剖不仔细,未发现胆囊的癌性病理特征性改变;(4)超声检查时不仔细,对胆囊壁的检查不全面[4]。
治疗意外胆囊癌的唯一手段为胆囊切除,切除术又分为腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术两种。本研究中4例施行单纯胆囊切除术,5例经过快速病理检查转开腹施行胆囊癌根治术,1例实施姑息治疗。结果显示,胆囊癌根治术的临床疗效要明显优于其他两种手术治疗方案[5-6]。不同分期的胆囊癌治疗方案应该具有特异性,对于I期患者可实行单纯胆囊切除术,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者需实行胆囊癌根治手术,根治切除术的切除范围:胆囊床周围2 cm以上的肝脏组织[7-8],肝十二指肠韧带骨骼化,淋巴清扫范围包括肝总动脉周围淋巴结,十二指肠韧带周围淋巴结,胰头后淋巴结。对于V期患者尽量实行姑息治疗,由于V期患者的癌细胞转移程度严重,进行根治手术治疗无法延长其生存时间,甚至会加重患者的身体损伤程度,所以对V期患者可行姑息手术治疗。姑息治疗是通过手术或药物等手段改善患者的临床症状,减少其由于癌细胞的侵蚀作用所带来的疼痛,提高其生活质量,具体包括:(1)切除有明显炎症的胆囊组织;(2)进行T管体外引流缓解胆道梗阻所带来的痛苦;(3)放疗;(4)药物治疗。
本研究表明,胆囊癌根治术总生存率(2年以上)者高于单纯胆囊切除术(χ2=3.9328,P<0.05);胆囊癌根治术总生存率(2年以上)者高于姑息性胆囊切除术(χ2=5.3087,P<0.05)。
综上所述,为预防意外胆囊癌的发生需要人们在日常生活中注意保护胆囊,对胆囊癌的危险因素尽可能的避免,定期进行体检。医生在检查胆囊病变时要仔细,以免遗漏胆囊癌病例,手术过程中要仔细解剖胆囊,认真观察其是否有癌性特征,对切除标本在术中作快速病理检查,非快速切片检查需2~3 d才能得出结果,无法避免二次手术。
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[6] 刘俊,刘菊元,晏俊,等.腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌的诊断与治疗:附23例报告[J].中国普通外科杂志,2012(8):985-988.
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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.049
江苏 223200 江苏省淮安市楚州医院(冯康)