接受导管消融的心房颤动患者远期血栓栓塞的发生率分析

李国草，赵威瑾，夏云龙，高连君，张树龙，杨延宗，董颖雪，尹晓盟，常栋

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，其最主要的危害之一为左心房或左心耳血栓形成，血栓脱落引起体循环栓塞，尤其是脑栓塞严重影响患者的生活质量，同时给家庭及社会带来沉重的经济负担。目前导管射频消融治疗是房颤最有效的治疗方法，其转复成功率较高、窦性心律维持时间较长、复发率较低。许多房颤患者为防止血栓栓塞或再次栓塞、不能耐受长期服用抗凝药物而选择导管射频消融治疗，但目前尚没有足够的证据证实导管射频消融后维持窦性心律患者能够长期停止抗凝[1]。对于射频消融术后前3个月，华法林抗凝是必要的，但对于3个月以后能否停用华法林抗凝目前缺乏大规模的临床研究，部分医疗中心术后3～6个月，若无房颤复发则停用抗凝治疗，但并不肯定此做法的安全性[2]。大多数中心房颤术后一般仅随访1年左右，对于术后远期（2年以上）的随访研究相对较少。本研究根据目前有限的随访手段，对于我院2000-01至2009-05期间行导管射频消融治疗的房颤患者（包括阵发性和持续性房颤），进行随访研究2年，观察导管射频消融患者远期血栓栓塞情况及与脑血管意外危险因素CHA2DS2-VASC评分的关系，进而明确这类患者远期抗凝有无必要及抗凝策略的选择。

1 资料与方法

入选2000-01至2009-05于我院行房颤导管射频消融治疗患者321例，其中阵发性房颤261例，持续性房颤60例，平均随访（66.7±26.9）个月，根据房颤是否复发分为无复发组204例和复发组117例，观察其血栓栓塞情况及与CHA2DS2-VASC积分的关系。

阵发性房颤定义为房颤自行发作和终止，每次持续时间小于7天。持续性房颤指房颤发作持续时间大于7天，一般不能自行终止，需药物、电复律等手段转律。

抗凝情况：所有持续时间大于48 h的房颤患者消融术前华法林抗凝达标（国际标准化比值2.0～3.0）至少3周，持续至术前3天停用华法林，改为低分子肝素抗凝，术前8～10 h停用低分子肝素。同时术前48 h行食道超声除外左心房血栓。术中阵发性房颤患者均在环状标测电极（Lasso）引导下行双侧环肺静脉线性消融，至双侧肺静脉电位完全隔离。持续性房颤患者除在Lasso电极引导下行双侧环肺静脉线性消融至双侧肺静脉电位完全隔离外，还外加左心房顶部线、左心房狭部线、右心房狭部线、上腔静脉及冠状窦内膜面等部位消融，直至转为窦性心律，如经上述消融仍未转为窦性心律，则行电复律。术后当天晚上开始加用华法林，与低分子肝素重叠3天后，停用低分子肝素，继续华法林抗凝达标3个月，如无房颤复发停用华法林。

随访：消融术后常规检查心电图、24 h 动态心电图（Holter），术后1个月、3个月、半年、1年随访Holter，如有症状及时行体表心电图检查，以明确房颤有无复发。术后远期（2年以上）通过随机体表心电图、Holter及电话和书信进行随访，观察有无房颤复发、有无心悸等与消融术前房颤发作时相似临床症状、有无肢体活动障碍等脑栓塞症状、有无腹痛肢体疼痛等其他体循环栓塞症状及抗凝或抗栓治疗情况等。若体表心电图或Holter记录到房颤则确定房颤复发，或患者出现与术前相似的临床症状，即使无心电图证据亦认为房颤复发。栓塞患者均为计算机断层摄影术证实为新发梗塞或梗塞面积扩大。

CHA2DS2-VASC评分标准[3]：心力衰竭、原发性高血压、糖尿病、血管病变、女性各为 1 分，年龄65～74岁为 1 分，年龄≥75岁2分，脑血管意外或短暂性脑缺血发作病史 2 分，总积分9分。

统计学分析：数据分析使用SPSS 17.0统计软件。连续性定量资料用均数±标准差表示，两独立样本t检验分析，分类变量则用频数和卡方检验分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

无复发组栓塞发生率明显低于复发组栓塞发生率（1.96% vs 7.69%,P=0.017），差异有统计学意义。无复发组与复发组中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞发生率均明显低于本组CHA2DS2-VASC≥2分者（0%vs 5%，P=0.023；4.45% vs 17.24%，P=0.041），差异均有统计学意义。无复发组中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞发生率明显低于复发组中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞发生率（0% vs 4.45%，P=0.029），差异有统计学意义。无复发组中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞发生率与复发组中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞发生率（5% vs 17.24%，P=0.054），差异无统计学意义。表1

表1 复发组和无复发组中不同CHA2DS2-VASC评分栓塞发生率的比较[例（%）]

3 讨论

研究显示房颤患者左心房失去有效收缩导致血液淤滞是形成左心房血栓的重要原因[4]。房颤可引起左心房结构重构，导致左心房增大，即使在孤立性房颤和阵发性房颤也如此[5，6]。左心房增大是血栓形成、脑卒中和死亡的重要预测因子[7，8]。射频消融术后维持窦性心律患者，左心房结构重构、左心房功能可有一定程度的改善。Reant等[9]研究发现孤立性房颤患者射频消融治疗一年后，左心房缩小，左心房收缩、舒张功能改善。吴书林等[10]研究发现肺静脉口节段性电隔离和环肺静脉左心房线性消融术后 3个月可以出现左心房面积缩小和收缩功能改善。射频消融术后左心房恢复有效收缩，可降低左心房血栓形成的机会，减少栓塞的发生。本研究随访了射频消融术后2年以上的房颤患者，将其分为无复发组和复发组，发现无复发组（即术后远期仍维持窦律的患者）术后远期血栓栓塞发生率低于复发组（即术后远期房颤复发的患者）。其原因可能与射频消融术后左心房结构重构及左心房功能的恢复有一定关系。

房颤抗凝治疗方案的选择主要以房颤血栓栓塞危险分层为依据。美国房颤注册登记研究是根据脑血管意外危险因素CHADS2评分来分层的:心力衰竭、原发性高血压、年龄＞75 岁、糖尿病各为 1 分，脑血管意外或短暂性脑缺血发作病史 2 分， 该研究发现房颤患者CHADS2评分越高的人群脑血管意外的发生率越高。2008年美国心脏学会/美国心脏协会/内科医师协会共同推出了非瓣膜性房颤及心房扑动的临床工作指标评价共识[11]: 以 CHADS2评分作为非瓣膜性房颤患者长期抗凝治疗的依据，CHADS2评分为0分时只需服用阿司匹林，CHADS2评分为1分时可选择使用阿司匹林或者华法林，CHADS2评分2分时则推荐使用华法林。2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南[3]中提出了新的评分系统——CHA2DS2-VASC评分，其在CHADS2评分基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，并增加了血管病变（V）、年龄65～74岁、女性三个危险因素，因此总积分由7分变成了9分。若房颤患者CHA2DS2-VASC评分为0分，可口服阿司匹林或不进行抗血栓治疗，指南更倾向于不进行抗血栓治疗；若评分为1分，可口服抗凝剂或阿司匹林，指南更倾向于抗凝治疗；若评分≥2分，应口服抗凝剂如华法林进行长期抗凝治疗，维持国际标准化比值（INR） 2.0～3.0。本研究发现CHA2DS2-VASC≥2分者血栓栓塞发生率高于CHA2DS2-VASC＜2分者，差异有统计学意义。因此，本研究进一步证实新的CHA2DS2-VASC评分系统在预测房颤射频消融术后远期维持窦性心律患者血栓栓塞风险方面有一定意义，积分高的患者栓塞发生风险也高。

2007年美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律协会（HRS/EHRA/ECAS）关于房颤经导管和手术消融治疗的专家共识推荐[12]，所有行射频消融的房颤患者术后常规应用华法林抗凝至少2个月，之后是否继续应用华法林抗凝，需根据非瓣膜性房颤卒中风险评分来定，对于CHADS2评分≥2的高危患者共识主张不中断抗凝治疗。一项随访(25±8)个月的研究显示，消融后窦性心律者停用抗凝治疗，栓塞发生率降低，为1.1%[13]，但该研究排除了年龄＞65岁及既往有栓塞史的患者。另一项超过5年的随访研究，通过碎裂电位消融，517例中434例维持窦律者停用华法林抗凝，年栓塞率为0.4%，而房颤复发者继续华法林抗凝，年栓塞率仍为2%[14]，明显高于窦性心律者。

本研究发现CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞发生率高于CHA2DS2-VASC＜2分者，复发组中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞发生率高于无复发组，而无复发组中CHA2DS2-VASC≥2分者与复发组中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞发生率差异无统计学意义（P=0.054），但P值接近0.05，可能与复发组华法林应用比例较高有关。

因此，本研究建议对于射频消融术后患者远期若CHA2DS2-VASC＜2分可以酌情考虑停用华法林抗凝，但对于CHA2DS2-VASC评分较高即栓塞风险较高的患者，为安全起见，建议继续抗凝治疗对患者获益更大。

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