三维适形放射治疗非小细胞肺癌的预后影响因素分析

李 玉 张元生

1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医科大学第三医院，山西太原 030001

肺癌是人类死亡主要原因之一，并且死亡率呈持续上升趋势，约有84%肺癌患者为NSCLC[1]。对于失去手术机会以及不能耐受手术或者拒绝手术治疗的肺癌患者，放疗是一种有效的治疗手段，但传统常规放疗的效果差。现如今3D-CRT已广泛应用于全身各部位肿瘤的治疗，其治疗效果优于传统常规放疗。本研究回顾性分析了87例NSCLC患者，从而探讨影响患者预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年9月—2010年12月山西医科大学第三医院肿瘤科收治的87例NSCLC患者，未经手术治疗，全部接受3D-CRT，以及均经病理学或细胞学确诊。男性56例，女性31例；49例年龄≥65岁，38例年龄＜65岁，中位年龄64岁；病理类型：鳞癌50例，非鳞癌37例（腺癌35例，大细胞肺癌1例,腺鳞癌1例）；肿瘤位置：中央型47例，周围型40例；按美国癌症协会(AJCC)2002年肺癌临床分期标准:Ⅰ期5例，Ⅱ期15例，ⅢA期39例，ⅢB期28例；KPS评分≥80分的57例，KPS评分＜80分的 30例；66例接受放疗的总剂量≥65Gy，21例放疗的总剂量＜65Gy。87例患者中单纯放疗28例，放化疗综合治疗59例。

1.2 放射治疗

3D-CRT：体位固定采用真空垫，患者仰卧位，双手交叉上举，在患者体表标记相应的参考点。87例NSCLC患者均在螺旋CT机下进行连续增强扫描，每层厚5mm，然后将CT扫描结果输入三维适形放疗计划系统，由主管医生勾画肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)及周围危险器官(包括脊髓，心脏、双肺、食管)，实行三维重建，采用 4～5个共面野和(或)非共面野进行照射，根据肿瘤靶区的相应位置调整照射野的角度，以保证≥90%等剂量线包绕PTV，单次剂量为1.8～2.0Gy,每周5次，当照射总剂量到40Gy时，重新定位缩野。危及器官受照要求：脊髓受到的最大照射剂量＜45Gy，心脏 V30≤40%，V40≤30%，双肺 V20≤28%或者V10≤40%，食管V50≤50%。

传统常规照射：患者在X线模拟定位机下定位、根据肿瘤的部位确定照射野的大小和方向，以前后对穿照射为主。每次1.8～2Gy,每周5次。当常规放疗的总剂量达40Gy之后，改为3D-CRT。

1.3 放疗疗效评价

近期疗效评价。放疗结束3个月后，将治疗前后胸部CT图像进行对比，评价肿瘤退缩情况，按照WHO实体瘤疗效评价标准分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。总有效率为(CR+PR）。

远期疗效评价。计算1、2、3年生存率。

1.4 随访情况与统计方法

随访是从放疗结束时间开始，截止到2013年7月，中位随访时间为 19个月（5～62个月）。随访期间：失访 4人，随访率为95.4%，失访患者的生存期计至末次随访时间。采用SPSS 17.0统计软件，用 Kaplan-Meier法计算1、2、3年的生存率并绘制生存曲线,采用Log-Rank检验和Cox回归模型，分别进行单因素分析和多因素分析，以P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 近期疗效

完全缓解(CR)17.2%(15/87)、部分缓解(PR)62.1%(54/87)、稳定(SD)13.8%(12/87)、进 展(PD)6.9%(6/87)，有 效 率(CR+PR)为 79.3%(69/87)。

远期疗效 全组患者 1、2、3年的生存率分别为 65.5%、43.3%、21.6%（其生存曲线见图1）。

图1 87例NSCLC患者总生存曲线

2.2 相关预后因素分析

2.2.1 影响患者生存的单因素分析 单因素分析显示患者年龄、有无吸烟、KPS评分、病理类型、临床分期、放疗剂量、治疗模式以及近期疗效对患者生存率均有一定影响(P＜0.05)(见表1)。

表1 Kaplan-Meier单因素分析

2.2.2 多因素回归分析影响预后的指标 将表1中有意义的结果用Cox回归模型进行多因素分析，患者KPS评分、临床分期和近期疗效是影响预后的独立因素(见表2)。

表2 Cox模型多因素分析

3 讨论

对于各种原因不能手术的NSCLC患者，放疗是一种有效的治疗手段。传统常规放疗的长期生存率低，张晓峰等[2]研究结果显示3D-CRT患者1、2年生存率及生存质量得分均优于普通放疗。同时有关研究提出常规放疗患者肿瘤的局部控制效果差，容易复发和发生远处转移[3]。3D-CRT的优势体现在提高肿瘤局部照射剂量的同时，能够最大限度的减少对周围正常组织的损伤，从而提高患者的长期生存率。本研究中87例NSCLC患者均经3DCRT,总体有效率为 79.3%；1、2、3年生存率分别为 65.5%、43.3%、21.6%，中位生存期19个月,与国内外文献报道相似[4-6]。3D-CRT近期疗效显著优于常规放疗，同时能够延长患者的生存时间。

现在许多研究把患者的身体情况、生活质量等诸多因素作为评价患者预后因素的相关指标。Lopez Guerra[7]等对78例NSCLC患者进行回顾性分析，结果显示KPS评分≥80分的NSCLC患者的生存时间相对KPS评分＜80的更长，而且预后更好(P=0.007)。本研究通过Cox回归多因素分析，得到患者的KPS≥80分时生存时间明显高于KPS＜80分的患者(P=0.027），与上述文献报道相似。治疗前KPS≥80分患者的生存质量高以及生存时间长。

肿瘤临床分期与患者的长期生存也具有相关性。郑瑞锋等[8]报道三维适形放疗的126例NSCLC患者，经多因素分析显示临床分期是影响患者预后和生存率的重要因素(P=0.003)。本研究显示不同的临床分期患者放疗后生存率有显著性差别，Ⅰ+Ⅱ期的患者1、2、3年生存率明显高于ⅢA期、ⅢB期，通过Cox回归模型多因素分析得到肿瘤临床分期为影响患者预后的重要因素(P=0.002)，这与上述文献报道相似。肿瘤临床分期越早,患者的生存率越高，提示临床分期对预后有重要的指导意义。

NSCLC患者放疗后的近期疗效也是影响患者长期生存的重要因素,有关研究[5-6]显示患者三维适形放疗后CR、PR与SD、PD相比较，患者达到临床CR、PR的生存率优于SD、PD，总体有效率分别为82.6%、75%，多因素分析得到近期疗效是影响患者预后的独立因素(P＜0.05)，是影响患者远期生存的重要因素。本研究发现患者经治疗后，CR、PR的局部症状得到很好的缓解控制，以及局部复发和远处转移时间相对降低或者延长，患者能够获得较长的生存时间(P=0.033）。因此，近期疗效对患者预后及长期生存有着重要的意义。

3D-CRT是一种有效的治疗手段，可以明显的提高NSCLC患者的局部控制率和延长生存时间。其中放疗前KPS评分、肿瘤临床分期及近期疗效是影响NSCLC患者预后的独立因素，对以后治疗有重要的指导意义。本研究样本量小，而且只是对患者的一般临床资料、肿瘤局部因素、治疗相关因素、临床分期及近期疗效进行了相关分析，然而放疗计划的相关指标以及放疗不良反应等对患者的生存率也有严重的影响，这就需要我们收集更多的病历资料，在减少抽样误差基础上，对其它潜在因素做更进一步的分析和研究。

[1]Detterbeck FC,Boffa DJ,Tanoue LT.The new lung cancer staging system[J].Chest,2009,136(1):260-271.

[2]张晓峰,邓泽林,梁锦.非小细胞肺癌三维适形放疗与普通放疗治疗效果的分析[J].当代医学,2013,19(5):304.

[3]刘阳晨，周绍兵，高飞，等.同步化疗加后程适形放射治疗Ⅲ期非小细胞肺癌[J].现代肿瘤医学,2006,14(9):1090-1091.

[4]曹建忠，欧广飞，梁军，等.三维适形放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的疗效[J].中华肿瘤杂志,2011,33(7):529-534.

[5]崔彦莉,祝淑钗,苏景伟,等.非小细胞肺癌三维适形放射治疗预后的多因素分析[J].中国肿瘤临床杂志,2009,11.

[6]么志军,曹永珍,张文学,等.三维适形放射治疗非小细胞肺癌的疗效分析[J].中国辐射卫生,2012,29(1):16-18.

[7]Lopez Guerra JL,Gomez D,Zhuang Y,et al.Prognostic impact of radiation therapy to the primary tumor in patients with non-small cell lung cancer and oligometastasis at diagnosis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(1):61-67.

[8]郑瑞锋,樊青霞.非小细胞肺癌三维适形放疗126例疗效与影响因素分析[J].郑州大学学报(医学版),2007,42(3):581-583.