双轴线外部标记控制缝线人工晶状体定位精度的临床研究

王祥群 王庆华 吴又凯

双轴线外部标记控制缝线人工晶状体定位精度的临床研究

王祥群 王庆华 吴又凯

无晶状体眼；人工晶状体；睫状沟；缝线固定

目的探讨双轴线外部标记技术在睫状沟缝线固定人工晶状体植入术中的定位效果。方法无晶状体眼27例(27眼)接受经巩膜缝线固定人工晶状体植入术，双轴线外部标记技术控制两条子轴线：子轴线1：精确选定等距、对称的巩膜穿刺位点，使角膜中心点投影位于巩膜穿刺位点形成的固定轴线即子轴线1上；子轴线2：精确选定等距、对称的线襻结合位点，使人工晶状体光学中心点位于线襻结合位点形成的固定轴线即子轴线2上。术后随访6～24个月，平均10.8个月。通过测量人工晶状体光学中心点偏位度及超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)全景测量固定位点轴向人工晶状体倾斜度和与固定位点轴向垂直的轴向人工晶状体偏转度判断人工晶状体位置精度，同时观察可能发生的并发症。结果人工晶状体光学中心点与角膜中心点高度重合者25眼(92.6%)，偏离角膜中心点者2眼(7.4%)，偏位幅度为(0.23±0.04)mm； UBM全景测量角巩膜缘2-8位点轴向人工晶状体倾斜度为(0.20±0.04)°；UBM全景测量与角巩膜缘2-8位点轴向相垂直的11-5轴向人工晶状体偏转度为(0.24±0.03)°；4眼(14.8%)单襻位于位于睫状沟旁，6眼(22.2%)双襻位于睫状沟旁，人工晶状体光学中心均保持居中；全部病例未发生人工晶状体缝线松解、人工晶状体脱位、角膜失代偿等并发症。结论双轴线外部标记技术具有整体、直观、便捷的技术特征，具备精确控制缝线人工晶状体定位的可行性。

[眼科新进展，2014，34(5)：464-467]

睫状沟缝线固定人工晶状体手术最早由Girard[1]及Malbran等[2]提出，经由该术式植入的人工晶状体最接近人眼晶状体的解剖位置，可以避免前房型人工晶状体的各种并发症，因此广泛应用于各种缺乏囊膜支撑的无晶状体眼屈光矫正，特别是近年来与折叠型人工晶状体的结合使用，使该手术切口缩小、手术对眼前段结构的影响减少，手术质量亦得到相应提升[3-4]。

临床实际应用中，由于该术式缝线操作多在虹膜后进行，术者不能直视下进行睫状沟穿刺操作，导致难以精确控制人工晶状体襻接触睫状沟，进而难以避免术后人工晶状体光学中心出现定位误差[5]。我们通过分析影响睫状沟缝线固定人工晶状体定位的多种因素，提出基于巩膜穿刺位点、线襻结合位点的双轴线外部标记技术。本文即对该技术精确控制缝线人工晶状体定位的可行性进行评估。

1 资料与方法

1.1一般资料收集本院2010年6月至2013年6月无囊膜支撑的无晶状体眼27例(27眼)的临床资料，所有患眼均接受睫状沟缝线固定人工晶状体植入术。其中男21例(21眼)，女6例(6眼)，年龄22～67岁，平均58.15岁；眼球穿通伤致晶状体破裂术后未保留后囊膜11眼，玻璃体联合晶状体切割未保留后囊膜6眼，晶状体悬韧带大范围断裂(>150°)7眼，白内障超声乳化术中后囊膜大范围破裂3眼。27眼中Ⅰ期手术16眼，Ⅱ期手术11眼。全部病例均无青光眼、葡萄膜炎；角膜内皮细胞计数>1000个·mm-2；矫正视力≥0.1；术眼无硅油填充或硅油已取干净。

1.2手术方法全部病例均选择角膜缘2点钟位和8点钟位的连线作为缝线固定的轴向，应用双轴线外部标记技术制备固定轴线：常规巩膜瓣制备，角膜缘后0.5～1.0 mm处穿刺进针，经瞳孔进入前房，经由对侧周边透明角膜穿出，剪断缝线，撕囊镊经上方主切口将线端引出，缝线与人工晶状体襻结合固定；重复操作完成双襻缝线结合固定，然后将人工晶状体对折后植入眼内。全部病例均由同一熟练医师在局部麻醉(表面麻醉+局部结膜下浸润麻醉)下操作完成；遇有玻璃体前移、瞳孔异位者，先行前段玻璃体切割松解瞳孔使其恢复居中后再行手术；整个手术过程中充分利用黏弹剂对玻璃体形成有效填压，避免干扰缝线操作。

1.3双轴线外部标记技术操作控制根据点线相关性的几何学理论，精确控制缝线人工晶状体固定轴线涵盖的两条子轴线，子轴线1：参照角膜中心点，精确选定等距、对称的双巩膜穿刺位点，使前者的投影位于巩膜穿刺位点形成的固定轴线即子轴线1上；子轴线2：参照人工晶状体光学中心点，确定严格等距、对称的线襻结合位点，使光学中心点位于两线襻结合位点形成的固定轴线即子轴线2上(图1-图2)。

Figure 1 Refer to center pont of comea，two symmetrical sclera puncture sites are selected accurately.Comea center point could be projected on this fixed axis (sub-axis 1) 参照角膜中心点，精确选定两等距、对称的巩膜穿刺位点，使角膜中心点投影在两位点形成的固定轴线上(子轴线1)

Figure 2 Refer to intraocular lens optical center，two symmetrical haptics binding sites are selected accurately.The optical center of IOL is formed on this fixed axis (sub-axis 2) 参照人工晶状体光学中心点，精确选定两等距、对称的线襻结合位点，使人工晶状体光学中心点处于两位点形成的固定轴线上(子轴线2)

1.4术后检查术后随访6～24个月，平均10.8个月。测量人工晶状体位置精度，包括3个方面：(1)人工晶状体光学中心偏位幅度测量；(2)2-8点轴向超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)全景人工晶状体倾斜度测量；(3)11-5点轴向(与2-8点轴向垂直)UBM全景人工晶状体偏转度测量。同时观察术后并发症情况。

1.5统计学方法应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，定量数据采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1人工晶状体光学中心居中性观测术后1个月裂隙灯眼前段照相显示人工晶状体光学中心点与角膜中心点高度重合者25眼(92.6%)，偏离角膜中心点者2眼(7.4%)，偏位幅度为(0.23±0.04)mm。

2.2UBM人工晶状体观测(1)倾斜度观测：UBM全景测量角巩膜缘2-8点轴向人工晶状体倾斜度为(0.20±0.04)°；(2) 偏转度观测：UBM全景测量与角巩膜缘2-8点轴向相垂直的11-5点轴向人工晶状体偏转度为(0.24±0.03)°。

2.3睫状沟位点观测4眼(14.8%)单襻位于位于睫状沟旁，6眼(22.2%)双襻位于睫状沟旁，但人工晶状体光学中心保持居中。

2.4并发症术后早期均观察到短暂、轻度的前房葡萄膜炎，经局部及全身激素治疗后很快消退；7眼术后早期出现眼压轻度或中度偏高(28～39 mmHg；1 kPa=7.5 mmHg)，予以降眼压处理后眼压稳定在正常范围。全部病例未见人工晶状体缝线松解、人工晶状体脱位、角膜失代偿、黄斑囊样水肿、虹膜萎缩和视网膜脱离等并发症发生。

3 讨论

经巩膜缝线人工晶状体植入术矫正无晶状体眼多应用在眼外伤、眼底病变等复杂情况下，因此，相比视敏度而言，术后人工晶状体光学区的定位精度成为评价手术质量更为客观的指标。

由于缝线操作在非直视的虹膜后方进行，术中精确定位人工晶状体光学中心的难度较大，极易发生定位误差。定位误差幅度较大时可造成近视漂移和斜向散光，形成高阶彗差，影响视力恢复及视觉质量[6-9]。定位误差的形态学表现主要包括：(1)光学中心偏位：光学区中心点未能居中，出现移位，偏离视轴；(2)光学面倾斜：两巩膜穿刺点与角膜缘不等距固定将造成光学面倾斜；(3)偏转：人工晶状体光学面围绕巩膜固定轴线发生旋转(图3-图5)。

作为特殊的解剖学标志，睫状沟与缝线人工晶状体的定位精度密切相关，巩膜固定位点偏离睫状沟被认为是造成定位误差的最主要原因[10]。因此，寻找精确对应睫状沟的巩膜穿刺点是决定手术质量的关键。角巩膜缘后界后1.5 mm曾被认为是缝线固定IOL的最佳位置，但Duffey等[11]研究证实，依据该数据定位睫状沟的准确度较低，他们认为，睫状沟在垂直经线上位于角巩膜缘后 0.82～0.84 mm，水平经线上位于角巩膜缘后0.45～0.47 mm。

UBM近年来被用于监控睫状沟的定位精度，通过该技术可与术前睫状沟位点进行一定程度的预判，同时术后可以进行相应的验证，但是该技术不能够覆盖整个手术过程，不能作为动态、实时的引导措施应用在术中，限制了其临床使用的实际效果[5]，同时相关设备亦较为昂贵。

Figure 3 Suture fixed IOL axis include two sub-axises.Imprecise of any one sub-axis can affects intraocular lens position.Ciliary sulcus sites only belong to one of the sub-axises.Silngle Ciliary sulcus sites could not prevent occurrence of IOL optic center deviation 缝线人工晶状体的固定轴线系两条子轴线的集成，任何一条子轴线的控制精度均可以影响人工晶状体的定位精度。睫状沟属于子轴线1上的控制位点，单纯的睫状沟定位并不能够阻止人工晶状体光学中心发生偏位

Figure 4 Two symmetrric scleral limbus puncture sites maintain the fixed axis of IOL parallel to coronal plane，avoid the occurrence of tilt. 两个巩膜穿刺点与同侧角膜缘保持精确对称，两点形成的固定轴线与眼球冠状面保持平行，避免固定轴线发生倾斜

Figure 5 Two threads are tied at same binding sites to each IOL haptics，using the same knot，eliminating torsional force generated by asymmetry.IOL optical surface deflection are avoided 聚丙烯缝线与人工晶状体双襻在相同位点结合，使用相同线结、着力点对称、受力均匀，消除不对称受力产生的扭转力，避免人工晶状体光学面发生偏转

根据点线相关性的几何学理论，我们提出双轴线外部标记技术，该技术的理论依据归纳为：(1)缝线人工晶状体的固定轴线实质上包含着两条子轴线，是两条子轴线的集成，分别是：子轴线1：两巩膜穿刺位点形成的巩膜固定轴线；子轴线2：两线襻结合位点形成的人工晶状体固定轴线。(2)定位参照物：包括角膜中心点、人工晶状体光学中心点、巩膜穿刺位点及线襻结合位点4项(总计6个空间控制点)。(3)定位技术控制：以角膜中心点为参照，精确选定等距、对称的双巩膜穿刺位点，使前者的投影位于子轴线1上；以人工晶状体中心点为参照，精确选定等距、对称的线襻结合点，使后者位于子轴线2上。两条子轴线中的任何一条均可以影响缝线人工晶状体的精确定位，导致人工晶状体偏位、倾斜及偏转。睫状沟仅仅属于与子轴线1制备较为相关的控制点，其并不能控制子轴线2的精度。因此，缝线人工晶状体定位误差的原因不能简单归结为睫状沟因素。

双轴线外部标记技术通过控制术眼及人工晶状体的外部参照点对不同形态的定位误差实施控制：(1)通过对外部标记点的控制，使两条子轴线高度重合，光学中心点与角膜中心点投影精确对应，确保居中性；(2)通过控制经线方向两巩膜穿刺位点与同侧角膜缘严格等距，使固定轴线与眼球冠状面(或虹膜平面)保持平行，避免光学面发生倾斜；(3)通过控制聚丙烯缝线与人工晶状体双襻在相同位点结合，使用同式线结，使双襻对称、均匀受力，消除扭转力矩，避免光学面发生偏转。

本研究中4眼人工晶状体一个襻、6眼人工晶状体两个襻不在睫状沟内，但人工晶状体光学中心仍保持居中。分析原因：睫状沟及其附近组织均为具有一定变形能力的柔软组织，不具有刚性抵触作用，硬质人工晶状体襻轻度偏离睫状沟并未显著影响人工晶状体定位，但是本研究认为：在精确控制外部标记，严格执行对称、等距的原则下，巩膜穿刺位点仍应该尽可能对准或接近睫状沟，仍需要重视睫状沟对手术安全操作的解剖学优势。

总之，本研究提出的双轴线外部标记技术主要包括角膜中心点、人工晶状体光学中心点、双巩膜穿刺位点及双线襻结合位点4项外部参照物(6个控制位点)；该技术的核心控制原则是：制备等距、对称的巩膜穿刺位点及线襻结合位点，通过严格控制外部标记使两条子轴线高度重合，实现两个中心点的精确对应。相比非直视下操作的睫状沟定位思路，双轴线外部标记技术具有整体、直观、便捷的临床优势。

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date：Oct 10，2013

Dual axis external marks control in ciliary sulcus sutured fixation of intraocular lens

WANG Xiang-Qun，WANG Qing-Hua，WU You-Kai

aphakic eye;intraocular lens;ciliary sulcus;suture fixation

Objective To analyze the efficacy of dual axis external marks control technology in ciliary sulcus sutured fixation of intraocular lens (IOL) implantation.Methods Twenty-seven cases with aphakic eyes accepted scleral fixated intraocular lens implantation.Dual axis external marks control technology was used to position sutured IOL.Sub-axis 1:Scleral puncture site was located precisely，enabling cornea center point could project on the axis;Sub-axis 2:Thread-haptic combination point was selected precisely，enabling the intraocular lens optical center located on the axis.Patients were followed up for 6 months to 24 months，with an average of 10.8 months.Through measuring the degree of IOL optical center deviation and degree of IOL tilt and deflection by UBM to determine the position of IOL was made，meanwhile the possible postoperative complications were observed.Results IOL optical center coincided with cornea center in 25 cases (92.6%)，deviated from the corneal center in 2 cases (7.4%) with (0.23±0.04)mm amplitude;UBM panorama measuring limbus 2-8 IOL axis inclined (0.20 ± 0.04)° amplitude;UBM panoramic measuring limbal 5-11 IOL axis deflected (0.24 ± 0.03)°amplitude;The single-loop in 4 patients (14.8%) located in the ciliary sulcus nearby;the double loop in 6 eyes (22.2%) in the ciliary sulcus nearby.No suture lysis，IOL dislocation，corneal decompensation and other complications occurred.Conclusion Dual axis external marks technology can position the ciliary sulcus sutured IOL precisely and easily.

王祥群，男，1969年6月出生，博士，副主任医师，河南许昌人。现在南京医科大学附属无锡市第二人民医院从事白内障临床及科研工作，对白内障及其相关疾病具有丰富的临床经验，擅长复杂白内障病例的手术治疗，在本专业期刊发表论文20余篇，参与编写《青光眼手术治疗学》、《晶状体病学》专著2部。联系电话：0510-82737419(O)；E-mail:wxqwuxi@163.com

AboutWANGXiang-Qun:Male，born in June，1969.PhD degree，associate chief physician.Tel：+86-510-82737419(O);E-mail:wxqwuxi@163.com

2013-10-10

214002 江苏省无锡市，南京医科大学附属无锡第二人民医院眼科

王祥群,王庆华,吴又凯.双轴线外部标记控制缝线人工晶状体定位精度的临床研究[J].眼科新进展,2014,34(5):464-467.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0127

修回日期：2013-11-18

本文编辑：盛丽娜

Accepteddate:Nov 18，2013

From theDepartmentofOphthalmology，Wuxi2ndPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Wuxi214002，JiangxiProvince，China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：464-467]