静脉化疗与介入性动脉化疗治疗绒毛膜癌的临床对比研究

刘翠，罗常华，蒋绍莉

（广西玉林市红十字会医院，右江民族医学院附属玉林医院妇科，广西 玉林 537000 E－mail：xiaochao183＠qq.com）

妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）常见于侵蚀性葡萄胎（invasive mole）和绒毛膜癌（choriocarcinoma），是一组高度恶性的妇科肿瘤，严重威胁妇女的健康和生命。对GTN传统的静脉化疗方式疗程长、副作用明显，由于此类肿瘤具有极强的亲血管生长和侵蚀特性，容易发生致命性大出血风险［1］。随着介入性动脉化疗技术在GTN治疗应用，化疗后发生致命性大出血风险开始得到控制。现对我院12年来收治的绒毛膜癌病例进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例来自本院2001年3月～2012年11月间住院病人，诊断及分期按2000年FIGO GTN的诊断及分期标准，确诊为绒毛膜癌的住院治疗患者共27例。按初始时接受治疗方式不同分为传统的静脉化疗组（简称对照组）和介入性动脉灌注化疗组（简称治疗组）。对照组11例，临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期4例，Ⅲ期1例，平均年龄27.6岁；治疗组16例，临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例，平均年龄28.3岁。两组病例基本情况相似，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规项目 常规采集病史、妇检、盆腔B超检查、阴道镜检查及相应的病理活检，并根据情况适时复查。

1.2.2 静脉化疗方案 应用标准的EMA－CO一线方案，即化疗的第1～7d用EMA，第8d用CO。视情况在间隔2周后再重复下一个疗程。

1.2.3 DSA下介入操作治疗 应用德国Siemens公司生产的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机。局部麻醉成功后，患者取平卧位。用Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉，插入5FCobra－2动脉导管，行左侧子宫动脉造影以观察左侧子宫动脉及肿瘤的供血情况，左侧子宫动脉注入化疗药总量的一半的2／3量，并以混有造影剂的明胶海绵颗粒注入至完全栓塞该侧子宫动脉，导管退至同侧髂内动脉前干，注入化疗药总量的一半的1／3量，以混有造影剂的明胶海绵颗粒注入至部分栓塞该侧髂内动脉前干。同法处理右侧。栓塞材料主要为明胶海绵。拔管后，穿刺点压迫15min，加压包扎。灌注化疗药物时间掌握在20min左右。术后下肢制动6h，卧床休息24h。

1.2.4 动脉化疗方案 基础方案为顺铂（DDP）60～90mg／m2＋表阿霉素（Epirubicin）50～60mg／m2，或卡铂（Carboplatin）300～400mg／m2＋表阿霉素（Epirubicin）50～60mg／m2。分别用注射用生理盐水稀释至总量250ml，缓慢推注，一次性给药。用铂类介入治疗术前常规静脉水化。

1.3 血清β－HCG检测 治疗前及治疗后每间隔一周抽血检查血清β－HCG，直至达到正常值水平。

1.4 停药指征 在血β－HCG下降至正常且病灶消退，在此基础上再巩固2～3个疗程。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.1统计软件包进行数据处理，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清β－HCG变化 两组患者在接受化疗后血清β－HCG水平近期内均有明显下降，而介入性动脉化疗组β－HCG复常时间比静脉化疗组短，两组比较差异有统计学意义（t＝3.473，P ＝0.0018），见表1。

表1 血清β－HCG变化情况 （，周）

表1 血清β－HCG变化情况 （，周）

注：与对照组比较，a：P ＜0.05

组别 n HCG减半时间 HCG复常时间对照组 11 11.38±4.29 23.26±10.52治疗组 16 8.75±2.06 11.45±2.31a

同期进行B超观察见，子宫或阴道癌灶随血清β－HCG下降而灶逐渐缩小、消退。

2.2 近期止血效果 对照组治疗后达到止血时间平均（89.25±12.21）d，化疗期间合并阴道大出血4例，经抢救止血、好转，其中3例进行了全子宫切除手术。而治疗组平均止血时间（21.45±4.26）d，无一例发生大出血。治疗组平均止血时间明显比对照组短，两组差异有统计学意义（t＝5.712，P ＝0.0002）。

2.2 中长期疗效 对照组11例患者经重复5个疗程化疗后达到停药指征的4例，6个疗程达到停药指征的6例，10个疗程未达停药指征的1例，平均化疗时间6.6个月。观察满8年以上无复发的有5例，满7年无复发的有3例，满5年无复发的有2例，未满2年失访1例；治疗组12例患者中Ⅲ期2例经动脉介入化疗后同日按照联合化疗方案进行静脉化疗，以后再按标准的静脉化疗方案完成后续化疗，完成6个疗程化疗后达到停药指征。其余10例患者经一次介入性动脉化疗，4个月内病灶基本消退有6例，6个月病灶基本消退有6例。观察满8年无复发的有3例，满6年无复发的有3例，满4年无复发的有3例。病愈后再正常生育8例。

2.3 介入性动脉化疗不良反应 副反应主要为栓塞后综合征，包括疼痛、发热、消化道反应、骨髓抑制和附壁血栓形成等。治疗组16例患者中，2例患者出现臀部、腰骶部及会阴部局部疼痛，2～4d后好转。介入治疗后体温达37.5℃以上的有10例患者，达38.0℃以上的有4例，最高达39.4℃，均2～4d后内恢复正常。9例患者有不同程度的消化道反应，骨髓抑制2例，出现附壁血栓2例。上述不良反应经对症治疗后好转，无后遗症。

3 讨论

GTN是治愈率较高的恶性疾病，但因其具有极强的亲血管性，容易侵蚀子宫肌层、邻近组织器官，侵蚀血管导致动静脉瘘形成［2］或经血液循环造成远处转移。而化疗极容易出现癌灶坏死、子宫穿孔、大出血，或转移灶破裂大出血，大出血成为患者的主要死因［3］。如何预防和处置化疗后早期病灶大出血常常是滋养细胞肿瘤化疗之前必须考虑的问题。而针对大出血处置方法，一般清宫术控制出血行不通，因为清宫术可能反而会加重出血，主要应用急诊行全子宫切除术或子宫动脉结扎方法挽救患者的生命。然而，上述方法不仅有麻醉和手术双重风险，且全子宫切除术后患者则永久性丧失了生育功能。而介入性动脉化疗主要针对盆腔动脉及其分支（包括子宫动脉和髂内动脉）操作，动脉化疗时单位药物剂量可在癌灶组织内达到相当高的浓度，并且栓塞癌灶血管可明显减少化疗后癌灶的坏死后继发大出血风险，达到“一箭三雕”之功效，可以作为手术治疗的替代疗法。即使动脉栓塞治疗未能彻底控制出血，由于出血部位的血管已经获得一定程度的栓塞，且手术者对于出血部位已较为明确，再进行手术治疗时，术野出血明显减少，易于明确出血部位，减少盲目性，从而提高手术成功率，降低手术难度和危险性［4］。

近10多年来，我们应用介入性动脉化疗和选择性血管栓塞技术治疗绒毛膜癌，结果发现，对于早期绒毛膜癌介入性动脉化疗后无论是血清β－HCG短期内下降的速度和幅度、止血效果均比静脉化疗组为优（P均＜0.001），化疗后无一例发生大出血，并且由于动脉化疗疗程比静脉化疗总疗程更短，病人痛苦大为减少。从中长期观察来看，绒毛膜癌患者介入性动脉化疗远期疗效同样达到与传统静脉化疗相似的良好效果。但是，对于晚期，由于癌灶向其他器官转移，经子宫动脉化疗显然存在局限性，仍需全身静脉化疗解决。

尽管目前就子宫动脉化疗栓塞对卵巢功能是否有长远影响方面的认识尚未明确［5］，但已经有不少动脉栓塞化疗治愈滋养细胞肿瘤后获得成功足月妊娠的报道［6－7］，本组绒毛膜癌患者经介入化疗治愈后正常妊娠生育有8例。相对而言，动脉化疗给药剂量比静脉化疗的少、疗程更短，对卵巢功能影响较小、时间短，非常适用于治疗要求保留生育功能的患者［8］。

［1]张晓波，金振宇，向阳，等.超选择动脉栓塞术在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的价值［J］.介入放射学杂志，2010，19（6）：451－453.

［2]冯凤芝，向阳.放射血管介入技术在妊娠滋养细胞肿瘤诊治中的价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27（9）：667－669.

［3]Lok CA，Reekers JA，Westermann AM，et al.Embolization for hemorrhage of liver metastases from choriocarcinoma［J］.Gynecol Oncol，2005，98（3）：506－509.

［4]Seppanen SK，Leppanen MJ，Pimenoff G，et al.Microcatheter embolization of hemorrhages［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，1997，20（3）：174－179.

［5]王飞，白莉平，褚艳侠，等.子宫动脉化疗栓塞在子宫切口妊娠中的研究进展［J］.华西医学，2011，26（12）：1909－1911.

［6]赵峻，向阳.妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能的治疗［J］.中国癌症杂志，2012，22（6）：401－406.

［7]McIvor J，Cameron EW.Pregnancy after uterine artery embolization to control haemorrhage from gestational trophoblastic tumour［J］.Br J Radiol，1996，69（823）：624－629.

［8]Tse KY，Chan KK，Tam KF，et al.20－year experience of man－aging profuse bleeding in gestational trophoblastic disease［J］.J Reprod Med，2007，52（5）：397－401.