基层医院大肠癌切除术术中肠镜检查的临床研究①

李润铭，曾隆桂，陈琼驹，赵艳群，汪萍波

（广东省江门市新会区第二人民医院外科，广东 江门 529100 E－mail：rm＿li＠126.com）

大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，手术切除是其治疗的主要手段。肠镜检查对于大肠癌的诊断和治疗有极其重要的意义，但临床中常见因各种原因致患者未能完成术前结肠镜全大肠检查，此时易致结肠尤其近端结肠病变的漏诊。本研究探讨大肠癌切除术术中结肠镜检查在基层医院中的临床应用，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究对象为41例未能完成术前结肠镜全大肠检查的大肠癌切除术患者，术前均经结肠镜及活检病理诊断为大肠癌，其中同意行术中结肠镜检查的22例为研究组，男14例，女8例，平均年龄（59.2±4.9）岁；不同意术中结肠镜检查的19例为对照组，男12例，女7例，平均年龄（61.1±6.2）岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性。所有入选对象均签知情同意书。

1.2 手术方法 观察组手术进腹后，探查腹腔，确定肿瘤及梗阻部位，切开肠管，离断（清扫）拟切除肠段系膜，适度游离近端结肠以便拖出肠腔外，如近端肠管张力较高，将肿瘤及近侧部分肠段放进手术床旁的无菌袋内，于梗阻近侧切开肠壁，使气体和粪便流入袋中起到减压作用。注意切开部位应远离手术野以避免污染。内镜医师从近侧肠管端入结肠镜，入镜时关闭无影灯，协助内镜医师将肠襻拉直，边进镜边观察。在检查过程中及时用负压吸引器吸引以防止充气过度及吸除肠内容物。到达回盲部后缓慢退镜仔细观察，检查中遇可疑病灶可镜下钳取组织行病理检查，如发现病灶需切除，及时在肠壁上缝上标记线，如病灶与术前病灶位于同一手术切除的肠段区域内，在切除癌肿时一并切除息肉；如位于不同的肠段区域，则采用圈套、电切电凝或在肠镜引导下切开肠管切除病灶。对照组术中不行结肠镜检查，按传统仅手法探查肠管。记录所有病例术中探查发现的病变、术后肛门排气时间、住院时间及并发症（出血、穿孔、感染等）。

1.3 术中肠镜检查 应用富士WC－88WM电子结肠镜。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件分析，对正态分布计量资料以（）表示，两组均数比较采用独立样本t检验；计数资料采用率描述，两组间率的比较采用χ2检验。检验水准为a＝0.05。

2 结果

两组均手术成功，术中无肠穿孔等肠镜检查相关并发症出现，术后无一例发生腹腔感染。观察组22例中发现病变共8例，其中乙状结肠息肉5例，降结肠息肉3例；对照组19例中发现病变1例，为乙状结肠息肉。观察组术中病变发现率高于对照组（χ2＝4.084，P ＝0.043）。术后肛门排气时间、住院时间较对照组差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组手术结果比较 （，d）

表1 两组手术结果比较 （，d）

术后康复组别 n 术后肛门排气时间术后住院时间（不含化疗）观察组 22 2.2±0.2 11.2±0.7对照组 19 2.1±0.1 11.4±0.7 t 1.058 1.186 P ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

大肠癌是危害人类健康的常见恶性肿瘤，近年来其发病率有逐年上升的趋势［1］。由于解剖结构的原因，大肠癌极易发生肝脏转移，因此需进行及时有效的治疗［2］。

结肠是多发性肿瘤的好发部位。钱峰等［3］报告，直肠癌合并同时性腺瘤息肉、同时性多原发癌的比例分别为20.8%、1.3%。因此有必要进行肠镜全结肠直肠检查以全面了解大肠肠内情况，但部分患者常因肿瘤致肠腔狭窄，甚至梗阻，以致术前结肠镜无法通过，影响全大肠检查，可导致近端结肠病变的漏诊，甚至需要二次手术治疗。周长江等［4］对术前未能完成肠镜检查者术中行肠镜检查，病变发现率为5%，研究认为，凡是低位大肠癌影响肠镜检查全结肠者，尤其是有伴癌息肉或怀疑癌变于息肉者，都是术中肠镜检查的指征。黄宣等［5］报道，术中肠镜检查病灶发现率为37.9%，其中13.8%因术中肠镜检查结果而改变手术方式，8.6%行扩大肠段切除术，认为术中肠镜检查对手术有指导意义。本研究中，术中肠镜检查5例发现乙状结肠息肉，3例发现降结肠息肉，而按传统术中仅手法探查者1例发现乙状结肠息肉，显示术中肠镜检查病变发现率高于传统仅术中手法探查者。

随着科学技术的发展，结直肠癌的外科治疗手段和方法和取得了很大进展［6］，而多原发性大肠癌的误诊或漏诊仍常见报道［7－8］。对于因肿瘤致肠腔狭窄未能完成术前结肠镜全大肠检查的患者，仅仅满足于术前肠镜检查结果，容易导致近端结肠病变的漏诊。目前，大肠多原发癌逐渐得到学者们的重视，报道认为［9］，如患者因为肿瘤环形缩窄或较大导致术前肠镜无法通过，或者肠镜虽能通过肿瘤但未能进镜到回盲部，就必须考虑进行术中电子肠镜检查。

术中肠镜检查应注意，术中运用电子肠镜检查必须严格遵循外科无菌原则。术前未能完成全结肠镜检查者多无法进行有效的肠道准备，梗阻近端肠腔常积有大量粪便及液体，容易干扰肠镜观察及污染腹腔和切口，应先负压吸引肠内容物，然后边进镜边向肠腔充气，以更好地观察肠壁，发现病变以细针线缝扎作标志，检查结束前尽量抽出肠道内的积气。

本研究显示，大肠癌切除术术中结肠镜检查在基层医院中开展是安全的，术中结肠镜检查可作为一种重要的检查手段来弥补术前肠镜检查的不足，有利于减少漏诊，利于早期诊断及治疗，值得在基层医院中进一步开展研究。

［1]曾庆智.直肠癌外科手术治疗研究进展［J］.右江民族医学院学报，2012，34（6）：793－795.

［2]张文俊，张超，杨青松.基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术的体会（附30例报告）［J］.长江大学学报：自然科学版，2012，9（12）：24－26.

［3]钱峰，李强，李德川.298例直肠癌全大肠镜检查的价值［J］.肿瘤学杂志，2007，13（2）：106－107.

［4]周长江，江洋深，付海滨，等.低位大肠癌手术中肠镜检查的必要性和指征［J］.中国误诊学杂志，2004，4（1）：83.

［5]黄宣，宋震亚，钱可大，等.肠镜在大肠癌术中的临床应用分析［J］.实用肿瘤杂志，2004，19（6）：516－518.

［6]刘宝华.结直肠癌外科治疗的国内外新进展［J］.临床外科杂志，2012，20（4）：225－227.

［7]孙坚，邓杰，毕胜，等.异时性多原发性结直肠癌13例临床分析［J］.实用医学杂志，2013，29（2）：261－263.

［8]陈昌远.术中结肠镜在同时性多原发结直肠癌诊断中的价值［J］.安徽医学，2011，32（6）：759－760.

［9]程龙庆，丁卫星，邓建中.电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用［J］.中国内镜杂志，2008，14（4）：407－409.