N末端B型利钠肽原和胱抑素C联合检测对Ⅱ型心肾综合征的诊断价值①

梁继铁，郭应军

（1.广东省中山市博爱医院肾内科，广东 中山 528403 E－mail：jitie2009＠163.com；2.广东省中山市中医院重症医学科，广东 中山 528400）

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）为心脏或肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害。CRS现分为5个亚型，其中，Ⅱ型CRS是指慢性心功能不全导致的进行性或持久的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）［1］。通常认为本症是慢性心功能不全发展到终末期的一种表现，患者病死率高，预后不良。近年来，对慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）和 CKD中能反映心功能或肾功能的各种生物标志物的探索已成为研究的热点。通过对CRS的各种生物标志物进行研究，有助于及时对CRS作出诊断，并对早期的CRS进行干预、治疗，从而能有效地改善患者的预后。N末端B型利钠肽原（N－terminal pro－B－type natriuretic peptide，NT－proBNP）是心脏内分泌活动的主要物质之一B型利钠肽（B－type natriuretic peptide，BNP）产生过程中的伴随产物，是反映心功能受损的生物标记［2］。胱抑素C（cystatin－C，Cys－C）是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其与肾小球滤过率（GFR）有良好的相关性，是反映GFR变化及肾损害的敏感指标［3］。本研究对Ⅱ型CRS患者联合检测血清NT－proBNP和Cys－C，探讨其对Ⅱ型CRS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 238例为2011年1月～2013年12月我院收治的CHF患者，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上，原发病为高血压75例，冠心病129例，肺心病27例，风湿性心脏病7例。根据GFR水平将患者分为Ⅱ型CRS组130例（GFR＜60ml／min）和单纯心力衰竭组108例（GFR＞60 ml／min）。除外急性心功能不全、合并原发性肾脏疾病及恶性肿瘤等患者。在Ⅱ型CRS组中，根据NYHA分级分为Ⅱ级47例，Ⅲ级62例，Ⅳ级21例；根据GFR水平分为肾功能代偿期（Ⅰ期）（GFR 60～90ml／min）31例，肾功能失代偿期（Ⅱ期）（GFR 30～60ml／min）35例，肾功能衰竭期（Ⅲ期）（GFR 15～30ml／min）28例，尿毒症期（Ⅳ期）（GFR＜15ml／min）36例。

1.2 检测方法 所有入选对象均取清晨空腹静脉血3ml，经离心后分离血清立即检测。NT－proBNP检测采用免疫荧光法，Cys－C测定采用免疫透射比浊法，试剂盒由北京利德曼生物科技有限公司提供。血清肌酐（Scr）测定采用苦味酸尿素法，所用仪器为LX－20全自动生化分析仪，均由专人按说明书严格操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS for Windows17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料数据以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD－t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 Ⅱ型CRS组血清NT－proBNP、Cys－C及Scr水平较单纯心力衰竭组明显升高，两者比较差异有统计学意义（P均＜0.01），见表1。

表1 两组NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 （）

表1 两组NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 （）

组别 nNT－proBNP（μg／L）Cys－C（mg／L）Scr（μmmol／L）Ⅱ型CRS组 1302.38±0.691.74±0.61386.59±64.56单纯心力衰竭组 1080.83±0.110.97±0.3376.14±11.23 t 23.09 11.76 49.34 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 Ⅱ型CRS组不同NYHA分级的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 从Ⅱ级到Ⅳ级，患者血NT－proBNP、Cys－C及Scr水平依次递增，两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.01），见表2。

表2 Ⅱ型CRS组不同NYHA分级的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 （）

表2 Ⅱ型CRS组不同NYHA分级的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 （）

注：与Ⅱ级比较，a：P ＜0.01；与Ⅲ级比较，b：P ＜0.01

2.3 Ⅱ型CRS组不同肾功能分期的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 从Ⅰ期到Ⅳ期，患者血NT－proBNP、Cys－C及Scr水平依次递增，两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.01），见表3。

表3 Ⅱ型CRS组不同肾功能分期的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 （）

表3 Ⅱ型CRS组不同肾功能分期的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比较 （）

注：与Ⅰ期比较，a：P ＜0.01；与Ⅱ期比较，b：P ＜0.01；与Ⅲ期比较，c：P ＜0.01

3 讨论

心脏和肾脏均为控制机体有效循环和血液动力学稳定的重要器官，它们在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制产生直接或间接的相互影响。在心功能不全时，由于肾血流灌注减少及肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）活化等因素导致肾功能进行性下降。而在发生肾功能减退后，心血管出现加速性动脉粥样硬化、左心室肥大和重塑、心肌微血管病变及血管钙化，二者相互促进，使患者预后进一步恶化［4］。大量的研究证明，合并慢性肾病的患者具有更高的患心血管病的风险和死亡率，而对于合并慢性肾病的心血管病患者，心力衰竭也是造成死亡的主要原因［5］。因此，对CHF患者出现肾功能不全即CRS的早期诊断和治疗具有重要意义。大量研究表明，BNP和NT－proBNP为目前评价心衰最理想的标志物，而Cys－C为理想的肾功能标志物［6］，故本研究采用血清NT－proBNP与Cys－C联合检测来探讨其在CRS中的临床价值。

BNP／NT－proBNP主要由心室肌细胞分泌产生，少量由心房肌细胞分泌。引起BNP／NT－proBNP分泌增加的主要机制是心房壁或心室壁应力的增加，心力衰竭时，心室壁张力增加，BNP／NT－proBNP的分泌明显增加，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标［7］。NT－proBNP不具有生物学活性，在血中浓度较高（约为BNP的15倍），且半衰期长（60～120min），临床易于检测。另外，它与外源性BNP无交叉，更有利于心衰诊断及治疗效果的监测。因此，作为检测指标NT－proBNP比BNP更稳定和可靠。赵瑞刚等［8］研究显示，心衰时患者血清NT－proBNP浓度升高，其升高程度与心衰的严重程度密切相关，如与左室射血分数（LVEF）呈负相关，而与NYHA心功能分级和左室舒张末内径呈正相关。刘启云等［9］研究显示，慢性CRS患者高水平NT－proBNP组Scr、GFR、心脏超声监测的心功能指标均显著劣于低水平 NT－proBNP组（P ＜0.01），而 NT－proBNP界值超过4647pg／ml的患者预后较差。表明NT－proBNP水平可以预测慢性CRS患者的预后。

Cys－C是一种低分子量、碱性非糖化多肽链，在人体所有的有核细胞中都能产生。循环中的Cys－C几乎可完全经肾小球滤过，被近曲小管重吸收并完全代谢，其在血液中的浓度不受年龄、性别、饮食、炎症、药物、肝脏疾病等因素的干扰。另外，Cys－C的产生速率恒定，其排出仅受GFR的影响。有研究显示，血液中的Cys－C水平与GFR呈显著负相关，当肾小球出现轻微损害时，血液中的Cys－C浓度即可增高，并随患者病情加重而逐渐升高［10］。因此，Cys－C是一种较理想的反映GFR变化的内源性标志物，可作为肾功能损害的早期评价指标［11］。与内生肌酐清除率（CCr）及SCr相比，Cys－C能更敏感地反映肾功能及GFR的变化，且血清Cys－C测定比CCr操作更方便，不需繁琐的计算，可重复性好。因此，目前Cys－C大有取代CCr和SCr之势［12］，广泛用于肾损伤的早期诊断。

本研究结果显示，Ⅱ型CRS组血清NT－proBNP、Cys－C及Scr水平较单纯心力衰竭组明显升高，且随着病情进展，患者血NT－proBNP、Cys－C及Scr水平逐渐增高，三者水平与NYHA分级及肾功能分期呈正相关。表明NT－proBNP与Cys－C均可作为CRS的生物标志物，两者联合检测有助于CRS的早期诊断，对评价患者的病情严重程度及判断预后等有重要价值。

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［8]赵瑞刚，蔡俊彦，王立强，等.N端脑钠肽检测在心力衰竭患者诊治中的相关性研究［J］.河北医药，2012，34（1）：50－51.

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