视疲劳诊断与处理流程

丁冬冬 李丽华/文

视疲劳（asthenopia）是由于不良的视觉工作环境、视觉器官功能障碍、全身器质性疾病及心理异常诸因素单一或相互作用所致的视觉作业不能正常进行的一组症候群。视疲劳患者的病因和症状多种多样，临床诊断较为困难。

由于视疲劳广泛地发生，因此科学地诊疗视疲劳在实际工作中非常重要，临床上我们设计出一套规范的视疲劳诊断与处理流程，通过这样的流程能更快速地找到顾客的视疲劳病因，并针对病因采取有效的治疗和处理方法。视疲劳诊断和处理流程包括：问诊、眼部健康检查、视力检查、客观&主观屈光检查、双眼视功能检查、诊断、处理和回访复查8个步骤。

1 问诊

视疲劳的症状有眼部干涩、异物感、视物模糊、畏光流泪、眼胀痛及眼部充血等，严重者还可能出现头痛、头昏、恶心、精神萎靡、注意力不集中、记忆力下降、食欲不振以及颈肩腰背酸痛和指关节麻木等全身症候群。我们可以通过问诊询问顾客是否有这些症状，初步判断是否存在视疲劳问题。如果存在还应问顾客这种症状是在远距离还是近距离出现，单眼注视时有这个问题还是双眼时出现这些问题。临床上还可以通过让顾客填写一个视觉品质评分表（见表1）来判断是否有视疲劳，当顾客总得分大于16分就高度怀疑其有视疲劳了。

当判断顾客存在视疲劳问题后，我们还要继续询问顾客生活、工作习惯，是否长时间使用电脑？灯光照明是否充足？生活、工作环境是否干燥？是否过度使用润眼液？是否使用阿托品、氯丙嗪、地西泮等药物？是否做过屈光不正矫正手术（特别是准分子激光屈光矫正手术）？这些信息在我们视疲劳分类时能起到鉴别诊断的作用。

表1 视觉品质评分表

2 眼部健康检查

我们还要对顾客进行简单的眼部健康检查。主要检查眼前节、泪膜和眼部疾病这3个方面：使用裂隙灯检查顾客的眼前节，确定是否有慢性炎症、睑板腺功能障碍（MGD）、睑缘炎、睑板腺囊肿或睑腺炎等疾病；通过Schirmer试验、泪膜破裂时间（BUT）、泪膜质量检查3种检查方式之一对顾客进行泪液检查；最后用眼底镜及眼压的测量判断是否存在青光眼等其他眼部疾病。

3 视力检查

顾客的视力不佳也是出现视疲劳的常见原因之一，我们需要对顾客进行全套的视力评估，包括远、近视力，裸眼视力及矫正视力，对比敏感度（CSV）检查。目前用于检测视力的视力表是在高对比度下眼的分辨能力，而实际生活中存在着不同对比度的情况，高对比度的视力表不能反映出不同对比度情况下的视觉分辨能力，所以需要测量顾客在不同对比度下的视力情况，以发现顾客视疲劳的原因。

4 客观&主观屈光检查

屈光检查是临床最常用的排除视疲劳的方法，包括客观检查和主观检查。客观检查是通过检影或电脑验光仪进行客观验光，结合旧镜度数为主观检查做好铺垫工作。主观检查分为单眼的屈光检查和双眼平衡测试两个步骤。单眼屈光检查按照：雾视、第一次红绿视标检查、交叉圆柱镜检查、第二次红绿视标检查、最佳视力最大正镜化检查的顺利进行检查（见表2）。准确的屈光检查在视疲劳诊断和处理中有非常重要的作用，在必要的时候还要进行睫状肌麻痹。

表2

5 双眼视功能检查

双眼视功能的检查和分析是现在国内很多门店都在进行的操作，但是操作方法和顺序都不一样，我们可以按照五项视功能检查结果结合症状的方法进行此项操作（见表3、表4）。

表3

表4 正常参考值

6 视疲劳诊断

按照顾客症状和检查结果可以把视疲劳按照成因分成几种类型：眼病、VDT、屈光不正、视功能异常、环境因素。

6.1 眼病

常见引起视疲劳的眼部疾病有干眼、青光眼、眼部的慢性炎症等。

6.2 VDT综合症

由于长时间使用VDT操作而影响眼睛和身心健康所产生的一组疾病称为VDT综合症，别名也叫技术紧张性眼病。眼部表现长时间注视屏幕伴随眼干涩、视酸累、异物感、视物模糊等。

6.3 屈光不正

（1)近视、远视、散光未矫正或矫正不当均会引起视疲劳，屈光参差由于调节集合功能无法协调，也是临床上常见的视疲劳产生原因。特别是高度屈光参差者。

（2)准分子激光矫正屈光不正术后，由于看远看近的影像大小、调节、集合、镜片的变化也通常引起顾客有累的主述，需要适应或者视觉训练来解决。

6.4 双眼视异常

Worth4-dot或立体视功能异常，即双眼的同时视、融合或立体视功能障碍，会导致视疲劳。易造成视疲劳的其他双眼视异常包括：集合不足、集合过度、基本型内隐斜、基本型外隐斜、调节不足、调节过度、调节灵活度不良、调节不能持久。

6.4.1 集合不足

①近眼位通常大于6～8△BI②集合近点变远，大于10cm③AC/A≤3△/D

6.4.2 集合过度

①看近时内隐斜大于看远②集合近点可直达鼻尖

③AC/A＞7△/D

6.4.3 基本型内隐斜

①看近和看远时内隐斜眼位基本相等

②远近负融像性储备减弱

③PRA减低

6.4.4 基本型外隐斜

①看近和看远时外隐斜眼位基本相等②远近正融像性储备减弱

③NRA减低

6.4.5 调节不足

①调节幅度降低，比年龄最小调节幅度低2D以上②调节滞后，BCC＞+0.75D

③单眼调节灵活度下降，负镜片难通过

6.4.6 调节过度

①调节幅度正常

②调节超前，BCC＜+0.25D

③单眼调节灵活度下降，正镜片难通过

6.4.7 调节灵活度不良

①调节幅度正常

②调节反应正常

③单眼调节灵活度下降，正、负镜片均难通过

6.4.8 调节不能持久

①调节幅度正常

②调节反应正常

③单眼调节灵活度下降，正、负镜片均难通过

6.5 环境因素

由于顾客所处的光照强度问题造成的视疲劳也经常能见到，过亮或过暗的工作环境都能引起视疲劳症状，合理的光照强度和灯光颜色对视疲劳减缓有很重要作用。顾客的工作性质如果需要长时间地注视近距离物体也极易造成视疲劳。随着光污染和近距离工作负荷的增加，环境因素越来越被我们所重视。

7 视疲劳处理

7.1 眼病

眼病引起的视疲劳我们一般转诊到专门的医院眼科，眼科医生会按照造成视疲劳的眼病给予合理治疗。

7.2 VDT

VDT综合症引起的视疲劳我们建议患者每小时要休息10～15min，眺望远方以休息眼睛，使用VDT时建议配戴全矫眼镜。

7.3 屈光不正

屈光不正应该配戴合适的矫正眼镜，准分子激光矫正屈光不正术后应该进行双眼视功能的训练。

7.4 视功能异常

双眼视异常常见的处理方法有：屈光矫正、给予近距离或者远距离球镜附加、视觉训练和三棱镜缓解。我们可以根据患者的症状和具体分类给予合适的处理。

7.5 环境因素

环境因素产生的视疲劳还是得从改善周围环境和阅读距离着手，光谱中蓝黄光引起视觉不适的发生率最低，这也是典型的室外自然景色光，所以周围环境的用光以此为主。

8 回访与复查

针对视疲劳不同的类型进行处理后，要及时进行复查，复查时主要是询问顾客症状和进行相应的眼部检查，询问顾客症状是否得到缓解，检查之前存在的眼部疾病、屈光、视功能问题是否在体征上已经改善，我们结合症状和体征的检查结果，判断处理方案是否恰当，用以指导我们下一步的工作。通常的复查时间是1周、2周、1月、3个月和半年。