针刀松解术+功能锻炼对Ⅰ、Ⅱ级膝骨关节炎的疗效

李战武，王理康

针刀松解术+功能锻炼对Ⅰ、Ⅱ级膝骨关节炎的疗效

李战武，王理康

功能锻炼；巩固疗效；Ⅰ、Ⅱ级膝骨关节炎

膝骨关节炎(Knee-osteoarthritis, KOA)是门诊常见骨关节疾病之一。流行病学调查显示，我国膝骨关节炎发病率高，危害严重，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%[1]。其临床表现为膝关节疼痛、无力、活动受限、弹响及伴有关节肿胀积液，严重影响患者的日常生活。发病机制目前尚无统一认识。笔者采用针刀松解配合功能锻炼综合治疗此病，取得良好近期和远期效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010-01至2012-01本科室门诊根据Holden X线分级标准[2]诊断为Ⅰ和Ⅱ级的膝骨关节炎患者89例(112膝)为研究对象。随机分为2组，治疗组47例(56膝)，男22例(26膝)，女25例(30膝)；年龄41～70岁，平均50.7岁；体重55.4～87.1 kg，平均69.3 kg；BMI22.7～28.1，平均25.9。伴晨僵26膝，时间均小于30 min；伴无力15膝；伴活动弹响21膝；伴关节肿胀4膝，均不伴局部皮温升高。对照组42例(56膝)，男19例(24膝)，女23例(32膝)；年龄43～69岁，平均53.1岁；体重58.4～86.7 kg，平均64.9 kg；BMI23.6～27.9，平均27.5。伴晨僵27膝，时间均小于30 min；伴无力18膝；伴活动弹响14膝；伴关节肿胀7膝，均不伴局部皮温升高。所有患者治疗前常规摄患肢负重正、侧位及髌骨轴位片X线片。针刀治疗前，血糖检测均在正常范围。两组性别、年龄、病程、BMI指数比较，差异均无统计学差异，具有可比性。

1.2 诊断及分类标准 所有患者均符合中华医学会风湿病学分会编著的《临床诊疗指南风湿病分册》中膝骨关节炎诊断标准[3]，并排除肿瘤、结核及化脓性炎性反应和严重膝关节绞锁，血ESR、CRP正常。

Holden膝骨关节炎X线分类标准[2]将膝骨关节炎分为4个等级。Ⅰ级：关节间隙轻度变窄，很小的骨赘形成和轻微硬化；Ⅱ级：关节间隙中度变窄，中度骨刺形成和中度硬化；Ⅲ级：伴有硬化的骨对骨改变但没有骨缺失；Ⅳ级：严重硬化，关节间隙消失。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 采用针刀治疗[4]配合功能锻炼。(1)针刀治疗：患者仰卧位，使患膝屈曲40°，如在腘窝部施术，变仰卧位为俯卧位。如患者伸膝困难，可在踝前垫一软枕，以患者舒服为佳。通常选择髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧缘点、膝关节内外侧副韧带点、髌下脂肪垫点、腘窝股骨内外侧髁点、腘窝胫骨内外侧髁点、内外侧膝眼点。用亚甲蓝作标记，选择3～4个点，用3号或4号针刀，使刀口线与肌肉或肌腱纤维方向平行，垂直刺入皮肤，到达病变部位后松解1～3刀，刀下有松动感后出刀。术后针孔用创可贴贴敷，5 d内保持局部清洁干燥。每周治疗1次，4次为一疗程。1个疗程内治愈者则停止治疗，开始评价疗效；未治愈者，1个疗程结束后评价疗效。(2)功能锻炼[5]：指导患者在治疗期间和治疗后积极进行无负重下股四头肌功能训练，包括坐位股四头肌等长收缩训练和仰卧位直腿抬高训练，以增强股四头肌肌力，增加膝关节的稳定性。3次/d，每次每组各做30个动作。同时尽可能少进行长时间负重下行走、频繁上下楼梯、深蹲等动作。

1.3.2 对照组 单独采用针刀治疗，方法同治疗组。

1.4 评价标准 在治疗开始前和治疗后4周、2个月、3个月、6个月采用Lysholm评分标准[6]进行膝关节功能评估，总分100分，得分>84分提示关节功能正常(治愈)；66～84分提示关节功能尚可；≤65分提示关节功能较差。

采用视觉模拟评分法(VAS)评估患膝疼痛分值，其中治疗前评分至少为4分。

2 结 果

全部患者均得到随访。2组患者治疗前膝关节Lysholm评分、VAS评分比较无统计学差异。对照组近期疗效较好，但2月后随访骨关节炎Lysholm评分即有下降趋势，VAS评分呈上升趋势；治疗组治疗后2个月、3个月和6个月，Lysholm评分呈逐渐上升趋势、VAS评分呈逐渐下降趋势(P<0.01)，表示膝关节功能逐步改善，疼痛逐步减轻，膝骨关节炎得到有效治疗，且疗效好于对照组(表1)。

表1 两组Ⅰ、Ⅱ级膝骨关节炎治疗前后膝关节Lysholm和VAS评分 (n=56；

注：与对照组相比，①P<0.01；与治疗前相比，②P<0.01

3 讨 论

3.1 膝骨关节炎发病机制 发病机制非常复杂，是多种因素联合作用的结果，如软骨退化、机械应力和软骨炎性反应均可共同参与骨关节炎的致病过程[7]。目前认为，膝骨关节炎的发病与年龄、生物力学平衡改变、肥胖、遗传、骨内压增高、免疫、饮食、酶、职业等因素有关。其发病机制主要有自由基学说、细胞因子学说、金属蛋白酶学说、软骨细胞凋亡学说等，但单独采用其中任何一种学说都无法充分阐明KOA的发生机制[8]。

3.2 针刀治疗膝骨关节炎机制 中医学认为，骨性关节炎的根本病因是关节周围的软组织“动态平衡失调”导致局部“力平衡失调”，而异常的应力可加速软骨退变，并改变该应力点周围的动态环境，刺激滑膜产生炎性反应，炎性反应滑膜通过新生血管，单核细胞、淋巴细胞浸润，以及产生多种细胞因子和水解酶，从而加速软骨破坏的进程[9]。因此，滑膜的炎性疼痛是KOA的首发症状，而关节周围软组织的平衡失调是KOA的根本原因，而软骨的退变和骨质增生只是KOA的病理过程。沈海丽等[10]认为，骨关节炎病因复杂，造成骨关节炎的疼痛可能归因于软骨产生的炎性介质，这就是所谓的沉默炎性反应。只有当膝关节周围应力改变后，炎性介质进一步释放产生疼痛。

针刀松解术作为一种治疗手段，首先是通过松解膝关节周围导致关节应力平衡失调的高应力点，解除软组织痉挛状态，增加关节活动度，恢复髌骨运动轨迹、改善下肢力线，恢复关节的力学平衡；其次是针刀具有针灸针的作用，可以疏通经络，调节代谢，改善血液循环。对照组单纯采用针刀治疗，4周后取得良好疗效。笔者推测：一方面与针刀刺激后增加机体释放镇痛物质有关；另一方面可能是针刀松解粘连的软组织后，解除了对局部末梢神经和血管的压迫，改善了局部的微循环，从而使局部组织得到良好的氧供，解除了糖的无氧酵解作用，恢复了糖的有氧氧化作用，因而使组织细胞获得足够的能量，并及时消除了代谢物质和致痛物质。当然，这种推测有待于进行深入的实验研究获得验证。

3.3 功能锻炼的重要作用 股四头肌锻炼是有效防止肌萎缩、增强肌力的一种康复手段。郭燕梅等[11]发现，膝关节相关肌肉的功能异常与膝骨关节炎发病和膝关节功能障碍密切相关。肌肉软弱是膝骨关节炎病理进程中的一个重要环节[12]。膝部损伤后股四头肌会很快萎缩，该肌的萎缩造成膝关节不稳定及相继发生一系列骨软骨改变，因此，股四头肌锻炼对膝关节功能恢复十分重要。股四头肌收缩时肌肉无氧代谢产生的乳酸刺激肌肉微循环，血管扩张，利于肌组织摄取营养。另外，在行股四头肌锻炼时，髌骨在股骨滑车内的滑动，也是一种很好的关节模造作用，有利于损害或变性的髌骨软骨的修复。

[1] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(6)：416-419.

[2] Holden D L, James S L, Arson R L,etal. Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less: a long term follow-up study[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1988,70:977-982.

[3] 中华医学会风湿病学分会.临床诊疗指南风湿病分册[S].北京：人民卫生出版社，2005： 16-18.

[4] 庞继光.针刀医学基础与临床[M].深圳:海天出版社,2006:508-510.

[5] 魏汉菊，李兆宝，耿东霞，等.功能训练为主治疗膝关节骨关节炎[J].中国康复，2011，26(3)：222-223.

[6] Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of Knee Ligament Surgery Results with Special Emphasis on Use of a Scoring Scale[J]. Am J Sports Med,1982,1:150-154.

[7] 尹若峰，邱贵兴.骨关节炎发生发展的分子机制[J].中国骨与关节外科杂志，2009，2(1)：71-73.

[8] 陈裔英，沈红星，付本生.膝关节骨性关节炎患者接受针刀治疗后不同阶段的运动处方[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,6(24):4773-4776.

[9] 杨勐航,戴生明. 滑膜炎在骨关节炎病情进展中的意义[J].中华风湿病学杂志[J]. 2010,7(14):494.

[10] 沈海丽，夏亚一，王翠芳，等.骨关节炎的疼痛机制研究进展[J].中华风湿病学杂志[J]，2010，14(11)：769-771.

[11] 郭燕梅，王秋华，朱才兴，等.膝骨关节炎患者伸肌肌力与疼痛和功能状况的关系[J].中国康复理论与实践，2010,16(1):21-22.

[12] 宋阳春，孙 奎，朱俊琛，等. 针刀配合肌力平衡手法治疗膝骨关节炎的临床研究[J]. 中医骨伤，2012,24(9)：22.

(2013-11-13收稿 2014-01-11修回)

(责任编辑 梁秋野)

李战武，本科学历，副主任医师，E-mail: lizhanwuwj@126.com

100039北京，武警总医院疼痛科

王理康，E-mail：wlk0306@126.com

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