原发肝淋巴瘤误诊肝脓肿1例

常浩生，常玉贵，杨绥冲，聂 勇，黄建峰，钱林枫，李昌庚

原发肝淋巴瘤误诊肝脓肿1例

常浩生，常玉贵，杨绥冲，聂 勇，黄建峰，钱林枫，李昌庚

肝脏；淋巴瘤；误诊

1 病例报告

患者，女，35岁，因“乏力、盗汗1个月余，伴右上腹疼痛7 d”入院，患者1个月前无明显诱因出现乏力，伴有盗汗，无其他伴随症状，患者7 d前出现右上腹疼痛，向后背部放射。伴有午后发热，最高38.5 ℃，伴有恶心、呕吐。无头疼、头晕，无心慌，憋气、呼吸困难。无尿频、尿急。患者为明确诊治来我院就诊。患者自发病以来，精神差，饮食差。平素健康状况一般，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认地方病、职业病史，预防接种史不详。

1.1 入院查体 体温36.3 ℃，脉搏80次/ min，呼吸20次/ min，血压110/80 mmHg，体重45 kg。查体：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，脐部正常，无疝。未及腹肌紧张，肝区叩击痛(+)， 肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征(-)。

1.2 实验室检查 白细胞10.80×109/L，中性粒细胞百分比65.10%，血小板计数394.00×109/L，血红蛋白64 g/L，总蛋白57.00 g/L，甲肝(-)，乙肝(-)，丙肝抗体(-)，白蛋白22 g/L，甲胎蛋白 0.74 ng/L，肿瘤标志物19-9 20.28 U/ml。

1.3 超声及超声造影 肝右叶及左内叶之间见一不均质回声区，范围14.3 cm×7.5 cm，边界可见一环状低回声包绕病灶，内部回声不均匀，考虑：肝脓肿非液化期可能性大，肝下间隙及胆囊窝内可见少量积液。肝门部多发淋巴结肿大。

1.4 CT检查 见肝右叶、方叶多发不规则的大片状密度减低区，边界不清，密度欠均匀，其内可见更低密度影，印象：胆囊炎和胆结石基础上合并肝脏内的多发感染性肝脓肿，病变累及肝门区伴有肝脏淋巴水肿征象(图1)。

1.5 治疗方法 患者入院后体温午后增高，最高38.5 ℃。经过病例讨论，考虑患者间断高热，肝区叩击痛阳性。超声、腹部CT均支持肝脏脓肿。初步诊断：肝脓肿。予以静脉点滴头孢替安 2.0 g，2/d。甲硝唑1.83 g剂量，2/d。抗炎治疗，同时予以保肝治疗。患者经过抗炎治疗，症状好转，仍发热，肝区疼痛。经非手术治疗效果不佳。完善术前准备后予以全麻下行剖腹探查术，术中见肝脏增大，大网膜粘于肝脏及第一肝门，第一肝门水肿，有数枚肿大淋巴结。胆囊水肿粘连较重，取肝脏第Ⅳ段病灶及胆囊送快速冰冻，回报示：恶性肿瘤。 于是术中决定行肿瘤切除术，距肿瘤边缘2 cm完整切除肿瘤，术后患者安返病房。术后予以抗炎、补液，保肝治疗。术后常规病理及免疫组化(图2)：非霍奇金淋巴瘤，肝脏弥漫大B细胞淋巴瘤，送检淋巴结未见肿瘤(0/8)。术后切口愈合后转血液科继续治疗。

图1 CT图示肝脏右叶脓肿

图2 病理及免疫组化提示淋巴瘤

2 讨 论

弥漫大B细胞淋巴瘤是一组异质性B细胞淋巴瘤，占所有NHL的20%～30%[1，2]，以老年男性略多见，平均年龄60岁，且常在短期内出现淋巴结迅速长大或结为肿块，病情进展迅速，可累及肝脾，但骨髓受累者少见，白血症征象罕见[3，4]。该肿瘤除原发于淋巴结外，还可原发于纵隔、咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处[5]，原发性肝脏黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤(mucosassociated lymphoid tissue,MALT)指原发于肝脏的淋巴瘤，极为罕见，至目前为止仅见报道30例[1]。

由于原发性肝脏MALT淋巴瘤病例数量有限,且缺乏回顾性或前瞻性临床试验,目前尚无严格的推荐治疗指南或共识[6],治疗方法主要包括外科手术、化疗、放疗及联合治疗。对于病灶体积小、局限且肝功能尚可的病例,大多采用单独手术切除,预后较好，手术治疗可用于化疗前后以减轻肿瘤负荷，有报道非胃型MALT淋巴瘤(包括肝脏及其他部位)术后复发率(48.0%)明显高于胃MALT淋巴瘤(22.2%),因此推荐行手术治疗后联合化疗或免疫治疗。利妥昔单抗是较好的治疗选择之一,该药较为安全,无激活HCV的风险。Raderer等[7]评价了9例单用利妥昔单抗治疗的进展期MALT淋巴瘤患者,其中3例取得完全缓解,2例部分缓解,其余患者病情稳定8～10个月。笔者发现,原发性肝脏MALT淋巴瘤共有5例采用利妥昔单抗治疗的报道,平均生存期为2年。放疗的疗效尚不十分确切，Shin等[8]报道1例单行放疗术后长期生存的病例,Hamada等[9]报道1例采用射频消融联合利妥昔单抗治疗的病例,患者术后完全缓解,无病生存3年,17例单行手术切除的患者,其中可知的14例平均生存期>2.7年;3例单行化疗的患者平均生存期>2.5年,5例单行肝移植术的患者,平均生存期为7.8个月。原发性肝脏MALT淋巴瘤是一种十分罕见的疾病,目前无特异性临床表现、实验室检查及影像学特点,病理学检查辅助免疫组化、流式细胞术和核型分析可以帮助鉴别诊断,本病目前尚无统一的治疗指南,有必要开展多中心的协作,进行统一、全面的临床和实验研究,从而进一步揭示其本质。

[1] 林 川,陈 汉,姚小平,等.原发性肝脏淋巴瘤5例的临床特点及其外科治疗[J].中华普通外科杂志，2003，18(7):409-411.

[2] 刘红光,徐海帆,康 颖,等.原发性肝淋巴瘤1例[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(5)：360.

[3] 张 晖,季正标,丁 红,等.原发性肝淋巴瘤的诊断(附7例报告)[J].上海医学影像,2004,13(1)：36-38.

[4] 陈 刚，柯善栋，席青松，等.原发性肝脏结外边缘区B细胞淋巴瘤1例并文献复习[J].华中科技大学学报(医学版),2011,40(2):242-244 .

[5] 冯嗣青,黄文臣,刘丽梅，等.44例淋巴瘤尸检病例肝脏播散的病理特点[J].中国实用内科杂志,2007,27(2):88-89.

[6] Nasr Ben Ammar C,Chaari N, Kochbati L,etal.Primary non- Hodgkin lymphoma of the liver: case report and review of the litera- ture[J].CancerRadiother,2006,10(8):595-601.

[7] Raderer M, Jager G, Brugger S,etal.Rituximab for treatment of Advanced extranodal marginal zone B cell lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue lymphoma[J].Oncology,2003,65(4):306-310.

[8] Shin S Y, Kim J S, Lim J K,etal. Long lasting remission of primary hepatic mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma-chieved by radiotherapy alone[J].Korean J Intern Med,2006,21(2):127-131.

[9] Hamada M, Tanaka Y, Kobayashi Y,etal. Acase of MALT lymphoma of the liver treated by RFA and Rituximab[J].NipponShokakibyo Gakkai Zasshi,2006,103(6):655-660.

(2013-10-11收稿 2013-12-20修回)

(责任编辑 岳建华)

常浩生，硕士，主治医师，E-mail: chsbj2007@126.com

100037，武警北京总队第二医院外一科

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