胃癌术后并发症对5年生存率的影响

马海广，胡畅远，庞文洋，金劲激，陈娇珍，金灿灿，陈文静，朱冠保

（温州医科大学附属第一医院 胃肠外科，浙江 温州 325015）

胃癌是常见的消化道肿瘤之一，全世界的胃癌发病率正在逐年下降，但在我国，胃癌的发病率和病死率依然居高不下，且农村胃癌的发病率有上升趋势[1-2]。目前，胃癌的治疗仍以外科手术为主[3]。随着手术技术的日益成熟以及吻合器等相关器械的广泛应用，胃癌术后并发症的发生率和病死率均显著下降，但术后并发症的预防和治疗依然不容忽视。胃癌术后并发症的发生不仅延长了患者的住院时间，增加其痛苦和经济负担，还可能影响患者的预后。到目前为止，关于胃癌术后并发症对预后特别是远期生存率的影响报道甚少，我们回顾性分析我院胃癌手术患者的临床资料，通过探讨胃癌术后并发症发生的相关因素及并发症对5年生存率的影响，为临床如何预防术后并发症提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2006年1月至2009年4月我院收治的初次诊断为胃腺癌且行胃癌切除术并有完整随访数据的病例380例，其中男302例，女78例，年龄27～88岁，平均（62.77±10.58）岁。体质量指数（body mass index，BMI）≥28者15例。术前有合并症者138例，其中高血压者86例，糖尿病者28例，其他合并症（慢性支气管炎、冠心病、肝硬化、慢性肾病等）68例，合并2种及以上者39例。手术方式均为胃大部或全胃切除术，淋巴结清扫参照日本胃癌处理规约第13版进行。根据第7版AJCC/UICC分期系统对其进行分期：I期135例（占35.53%）， II期87例（占22.89%）， III期148例（占38.95%），IV期10例（占2.63%）。将其分为术后并发症组（52例）和无术后并发症组（328例），2组的一般资料见表1。

1.2 方法 采用回顾性队列研究方法，通过病历资料提供的信息进行电话随访，随访截止日期为2014年4月1日。初步拟定纳入分析的因素是：年龄、性别、BMI、合并症、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、临床分期、手术方式、联合脏器切除、组织分化等。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。并发症相关因素采用x2检验，生存时间、生存率的计算采用Kaplan-Meier法，影响胃癌根治术预后的风险因素分析采用COX比例风险回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究观察终点为术后5年，截至随访终点，380例胃癌患者中死亡102例，包括围手术期死亡2例（占0.53%），生存时间0～60个月，平均（21.20±17.51）月。

2.2 并发症及其相关因素 术后并发症组的主要并发症有肺部感染、手术后胃无力、多器官功能衰竭、胸腔积液、消化道功能紊乱、腹腔感染、腹腔出血等（见图1）。按照Clavien-Dindo分级法[4]进行分级：I级23例（占44.23%）， II级15例（占28.85%），IIIa级3例（占5.77%）， IIIb级2例（占3.85%），IVa级3例（占5.77%），IVb级4例（占7.69%），V级2例（占3.85%）（见图2）。通过x2检验，得出影响术后并发症发生的相关因素有年龄（P=0.001）、BM（IP=0.041）、术前合并症（P=0.030）、浸润深度（P=0.004）、淋巴结转移（P=0.037）、TMN分期（P=0.045），而与性别（P=1.000）、远处转移（P=0.652）、手术方式（P=0.206）、联合脏器切除（P=0.291）、肿瘤分化程度（P=1.000）无关（见表1）。

图1 胃癌术后并发症的类型

2.3 并发症与生存率 通过Log-rank检验，得出影响患者术后5年生存率的因素有年龄（P=0.002）、性别（P=0.023）、肿瘤浸润深度（P＜0.001）、淋巴结转移（P＜0.001）、远处转移（P＜0.001）、临床分期（P＜0.001）、手术方式（P=0.003）、肿瘤分化程度（P＜0.001）、并发症（P＜0.001）（见表2）。COX多因素回归分析显示术后并发症（P=0.001）、性别（P=0.012）、淋巴结转移数（P=0.004）、临床分期（P=0.001）、分化程度（P=0.011）是影响患者术后5年生存率的独立因素（见表3）。

3 讨论

胃癌的发病率居全球恶性肿瘤第4位，病死率居全球恶性肿瘤第2位[1]。而在我国，胃癌的发病率和病死率均居恶性肿瘤第3位[5]。时至今日，外科手术仍在胃癌治疗中占有主导地位。近年来，内镜技术和微创手术的快速发展，胃癌的手术方法正经历着革命性的变化[6]。随着手术精细化程度的提高，患者手术后并发症的发生率也大大降低。胃癌术后并发症的发生率和病死率通常与术者经验密切相关。来自荷兰的研究[7]显示，80余个中心的胃癌术后并发症发生率高达43%，病死率高达10%。但本研究中患者术后并发症的发生率（为13.68%）和病死率（为0.53%）均明显低于欧美国家，可能与我院胃癌外科手术量大、诊治规范有关。

表1 胃癌术后并发症相关影响因素

本组病例术后并发症以I、II级为主，主要并发症有肺部感染、手术后胃无力、多脏器功能衰竭等，其中肺部感染居首位，这与郑朝辉等[8]的报道一致。影响胃癌术后并发症的相关因素众多，各家报道不一。Lee等[9]认为年龄超过60岁、全胃切除、胃切除范围及ASA 3或4级是胃癌术后并发症的独立危险因素，Jiang等[10]认为年龄、性别、合并症、BMI、肿瘤位置、手术失血量、淋巴结转移、TNM分期等是胃癌术后并发症的危险因素。本研究单因素分析表明年龄超过60岁、BMI、术前合并症、肿瘤浸润深度、淋巴结转移数7个以上及TMN分期为术后并发症的危险因素，多因素Logistic回归分析表明年龄大于60岁是发生术后并发症的独立危险因素。这与老年人多数都有术前合并症，肿瘤发现时已属晚期，分期相对较晚有关。另外，老年人手术耐力较差，术后早期活动少，导致肺部并发症增多，术后胃肠道功能恢复慢。老年人全身脏器功能也较中青年差，耐受打击能力差，也易引发全身多脏器功能衰竭。

表2 影响胃癌患者术后5年生存率的相关因素

表3 影响胃癌术后5年生存率的COX多因素分析

图2 胃癌术后并发症Clavien-Dindo分级

影响胃癌术后长期生存的因素较多，肿瘤的生物学行为是决定预后最关键的因素，TMN分期是最常用的评价预后的指标，其他因素如年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移率、阴性淋巴结数、脉管浸润、结外组织转移、肿瘤标记物等对预后的影响，各家报道[11-12]不一。本研究中术后并发症、年龄、性别、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、TMN分期、手术方式、肿瘤分化程度是影响术后5年生存率的因素。其中，术后并发症、性别、淋巴结转移、TMN分期、肿瘤分化程度是影响术后5年生存率的独立因素。

大手术后并发症的发生不仅影响患者的术后恢复，而且会降低患者术后长期生存时间[13]。术后并发症作为影响预后的因素在结直肠癌伴肝转移[14]、胰头癌[15]、肝门部胆管癌[16]、肾癌[17]等方面均有报道，但在胃癌方面报道较少。本研究显示胃癌术后发生并发症患者的死亡风险较无术后并发症者高2.188倍（95%CI：1.352～3.541）。术后并发症的发生延长了机体术后炎症反应的时间，长期炎症反应增加患者术后死亡的可能性[18]；严重的术后并发症的炎症反应与宿主的免疫抑制也有关，这也为残留的癌细胞生长提供了有利条件，导致术后更容易复发[19-20]；另外，术后并发症的发生延迟了患者的化疗开始时间，降低了化疗的疗效，这也成为患者5年生存率下降的一个可能的原因。

因此，积极预防和治疗术后并发症具有重要意义，尤其对于老年患者，因其本身体质较弱，且容易合并呼吸系统、心血管系统等方面的问题，术后更易发生并发症。充分的术前准备，细致的术中操作，密切的术后观察及护理，不仅能有效预防并发症的发生，且一旦患者出现并发症，也可以及时发现并予相应的处理。但由于存在回顾性研究方法上和病例资料收集上的缺陷，凭上述结果还不足以做出定论，仍有待于今后多中心、前瞻性、随机对照研究加以验证。