颅内动脉瘤显微手术与血管内介入治疗疗效比较

何晓飞，徐文俊，王 荣，乔振才，许 忠，荣效国

颅内动脉瘤显微手术与血管内介入治疗疗效比较

何晓飞1，徐文俊2，王 荣2，乔振才2，许 忠2，荣效国2

目的比较颅内动脉瘤显微外科手术与血管内介入治疗的疗效。方法回顾性分析颅内动脉瘤行血管内介入和显微手术治疗各54例患者资料，比较两组术后恢复良好率、GOS评分、并发症发生率、平均住院时间。结果根据GOS评分，介入治疗组术后恢复良好、轻残、重残、植物生存、死亡分别为41例、6例、4例、2例、1例，而显微手术组分别为39例、8例、5例、1例、1例。介入治疗组、显微手术组的并发症分别为5例(9.26%)、6例(占11.1%)，平均住院时间分别为(8.2±0.9)d、(8.3±1.0)d。两组术后恢复良好率、GOS评分、并发症发生率、平均住院时间比较，差异均无统计学意义。结论血管内介入与显微手术治疗颅内动脉瘤疗效无明显差异，应根据不同病情选择更有效的治疗方法。

颅内动脉瘤；显微手术；血管内介入治疗

颅内动脉瘤(intracranial aneurysms ，AN)是颅内动脉壁上异常膨出，瘤体一般较小[1]，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，其病死率、致残率极高[2]，在神经外科被称为“定时炸弹”，威胁人类健康[3]。本研究回顾性分析2005-01至2013-10我院收治的颅内动脉瘤行血管内介入和显微手术治疗各54例患者资料，比较显微外科手术与血管内介入治疗颅内动脉瘤的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 108例颅内动脉瘤患者均有典型的自发性蛛网膜下腔出血表现，如突发剧烈的头痛、呕吐、动眼神经麻痹及偏瘫、伴有或不伴有昏迷等，出现上睑下垂等动眼神经麻痹症状22例。行血管内介入和显微手术治疗各54例，两组术前的一般资料具有可比性(表1)。

表1 两组颅内动脉瘤患者术前一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 显微手术治疗 在气管插管静脉复合麻醉后控制性低血压下进行。采用显微外科技术行Yasargil翼点入路，显微镜下沿着外侧裂静脉剪开蛛网膜分离外侧裂池、颈动脉池或鞍上池，行脑动脉瘤瘤颈夹闭术。若存在颈内动脉——后交通动脉瘤所导致的瘤颈宽大，则行前床突磨除术。术后给予常规降颅内压及防治脑血管痉挛等对症治疗，并根据情况早期行腰椎穿刺或腰大池持续外引流。

1.2.2 血管内介入治疗 手术前夜给予地西泮或苯巴比妥镇静，术前持续用尼莫地平20 mg/d静滴预防血管痉挛。在气管插管全麻和全身肝素化抗凝下，导管内持续生理盐水冲洗，行常规Seldinger法右侧股动脉穿刺，根据术前DSA检查确认的动脉瘤体大小和形态选择合适的电解脱铂金弹簧圈(GDC)规格，整个栓塞过程反复行血管造影以了解栓塞程度，直至导引导管造影显示动脉瘤已被致密填塞完全不显影。术后常规予低分子肝素5000 U皮下注射，每12 h 1次，连用3 d，每日查凝血全套；根据病情需要行腰大池持续引流或侧脑室外引流1～2周。

1.3 预后评估标准 依据Glasgow预后评分(GOS)标准进行评估[4]：(1)恢复良好(5分)：能够恢复正常生活，但有轻度缺陷；(2)轻残(4分)：出现残疾但能够独立生活，在保护下能够工作；(3)重残(3分)：患者处于清醒状况，残疾，日常生活需要别人照料；(4)植物生存(2分)：患者仅有最小反应，如随着睡眠或清醒周期其眼睛能够睁开；(5)死亡(1分)。

2 结 果

2.1 恢复良好率与GOS评分比较 介入治疗组、显微手术组恢复良好分别为41例、39例，恢复良好率分别为75.9%、72.2%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.19，P>0.05)。两组GOS评分比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组颅内动脉瘤患者术后GOS评分比较

2.2 并发症比较 (1)介入治疗组出现并发症5例(9.26%)：血管痉挛3例，术后表现为对侧轻微偏瘫，肌力3级，经抗痉挛、抗凝及扩容治疗后72 h内完全恢复；血栓形成2例，经尿激酶150万U导管注入后血栓消失，术后患者一侧肢体肌力2级，1周后恢复至4级；未出现感染、脑积水等并发症。(2)显微手术组出现并发症6例(11.1%)：术后肺部感染2例，术后脑积水3例，颅内感染并发热1例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.10，P>0.05)。

2.3 住院时间比较 介入治疗组、显微手术组平均住院时间分别为(8.2±0.9)d、(8.3±1.0)d，两组比较差异无统计学意义(t=0.55，P>0.05)。

3 讨 论

3.1 治疗方案 目前，颅内动脉瘤的治疗手段越来越多，传统方法是直接行开颅动脉瘤夹闭术[5]，文献[6]报道血管内栓塞治疗的并发症低于开颅夹闭治疗，而疗效相当。本研究表明，显微手术动脉瘤夹闭术与血管内介入栓塞术两种不同方法治疗颅内动脉瘤，疗效均较满意，并发症发生率、恢复良好率、GOS评分及平均住院时间比较，差异均无统计学意义，可见两种方法均是治疗颅内动脉瘤的有效方法，较传统的开颅动脉瘤夹闭术有创伤小、并发症低等优势。

3.2 显微手术与血管内介入治疗的利弊 文献[5，7]认为，显微手术疗效优于血管内介入治疗，而本研究结果表明两种方法疗效无明显差异，可能与动脉瘤的位置有关。笔者认为，两种方法治疗颅内动脉瘤各有利弊。显微手术的优点是术中可清晰显示动脉瘤及其周围血管结构，必要时可同时进行血管重建；缺点是需开颅，虽然是显微手术，但术中仍有损伤脑组织及血管的可能[8]。血管内栓塞主要是通过弹簧圈本身及形成的血栓达到闭塞动脉瘤的目的，而血栓的形成可能导致血管内栓塞的复发率仍高于动脉瘤颈夹闭术[9]。另外，血管内栓塞也不能解除巨大动脉瘤、血肿的占位效应，对于血管扭曲或血管痉挛严重的患者，则不适合血管内栓塞治疗。但血管内栓塞具有安全性高、创伤小、成功率高、并发症少、恢复快等特点，特别是近年来血管内栓塞治疗材料的革新及栓塞技术的进步，拓宽了动脉瘤血管内治疗的适应证，进一步提高了颅内动脉瘤血管内治疗的效果[9]。对于宽颈动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞能提高完全栓塞率、降低再通复发率及动脉瘤破裂的风险[10,11]。

3.3 治疗原则 对于颅内动脉瘤患者，应针对不同病情采取不同方法，尤其是破裂出血的动脉瘤，应遵循下列治疗原则：(1)根据患者全身情况：全身状况较好，Hunt-Hess分级Ⅲ级以下，应首选显微手术；对于Hunt-Hess分级Ⅵ～Ⅴ级患者，没有脑疝形成的前提下，还是倾向于血管内栓塞治疗。(2)根据动脉瘤部位：前循环系统动脉瘤，首选显微手术；后循环系统动脉瘤手术难度大，首选血管内栓塞治疗。位于椎-基底动脉的动脉瘤，由于解剖部位深、术中显露困难，则宜采用血管内栓塞治疗。(3)根据动脉瘤大小及形状：直径小于10 mm的动脉瘤两种疗法预后均较好；梭形宽颈或无颈动脉瘤，选择血管内栓塞治疗；直径大于10 mm的动脉瘤宜选择血管内栓塞治疗；需要解除巨大动脉瘤及血肿的占位效应时则选择手术治疗。(4)多次蛛网膜下腔出血、瘤周粘连较明显、开颅手术风险较大者选择血管内栓塞治疗[8]。

综上所述，颅内动脉瘤的显微外科手术与血管内栓塞介入治疗疗效均较满意，临床医师应根据患者具体情况采用不同的治疗方法。但两种方法均可能出现因夹闭不全或栓塞不全引起动脉瘤瘤颈或瘤体残余，而残余部分在血流冲击时有继续出血或增大的可能[12]，对于某些复杂的或巨大颅内动脉瘤，可以联合应用上述两种治疗方法。

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(2014-03-11收稿 2014-05-06修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Efficacycomparisonofmicrosurgeryandintravascularinterventionaltherapyfortreatingintracranialaneurysms

HE Xiaofei1, XU Wenjun2, WANG Rong2, QIAO Zhencai2,XU Zhong2, and RONG Xiaoguo2.

1.Department of Medicine, 2.Department of Neurosurgery, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003, China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of microsurgery and intravascular interventional therapy for treating intracranial aneurysms.MethodsThe clinical data of 54 patients with intracranial aneurysms by intravascular interventional therapy and 54 such patients by microsurgery treatment were retrospectively analyzed. The clinical curative effect was analyzed according to the classification of Hunt-Hess of hospitalized patients and the GOS scores of patients discharged from hospital, and the complication rates and the average hospitalization time of two methods were compared.ResultsAccording to GOS score, patients being in good recovery, mild disability, severe disability, vegetable survival, and death were 41 cases, 6 cases, 4 cases, 2 cases and one case, respectively, in the interventional therapy group, and were 39 cases, 8 cases, 5 cases, one case and one case respectively,in the microsurgery group. Five cases (9.26%) had complications in the interventional therapy group, and 6 cases (11.1%) in the microsurgery group. The average hospitalization time was (8.2±0.9) d and (8.3±1.0) d respectively, in the interventional therapy group and in the microsurgery group. There were no significant differences between the two groups in the rate of good recovery, the GOS scores, the incidence of complications and the average hospitalization time.ConclusionsInterventional therapy and microsurgery are the effective treatments for intracranial aneurysms, and there is no significant difference between the two methods. But we should take more effective methods according to different disease condition of patients.

intracranial aneurysms; microsurgery; intravascular interventional therapy

何晓飞，本科学历，主治医师，E-mail: hxf1109@sina.com

225003扬州，武警江苏总队医院：1.医务处，2.神经外科

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