小于8 mm并引起梗阻及炎性反应的输尿管结石自行排出率的影响因素

闫 东，袁超英，袁 杰，黄苏溪，肖华平，王 军，海拉提

小于8 mm并引起梗阻及炎性反应的输尿管结石自行排出率的影响因素

闫 东，袁超英，袁 杰，黄苏溪，肖华平，王 军，海拉提

目的 探讨输尿管结石引起梗阻从而导致输尿管黏膜层发生炎性反应变化对结石自行排出的影响因素。方法 通过分析小于8 mm的输尿管结石自行排出率与血清C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平和中性粒细胞百分比之间的关系，回顾2001-01至2014-01在武警新疆总队医院287例被诊断为输尿管结石且结石小于8 mm的患者。4周后通过影像学复诊判断结石是否排出。根据患者血清CRP水平分成3组，根据中性粒细胞百分比高低分成2组。分析CRP水平和中性粒细胞百分比与输尿管结石自行排出率之间的关联。结果 输尿管结石自行排出率在低血清CRP水平组、中等血清CRP水平组和高血清CRP水平组分别为：94.1%、70.0%和50.0%。输尿管结石自行排出率在正常的中性粒细胞百分比和高中性粒细胞百分比组中的通过率分别为94.5%和83.1%。结论 当输尿管结石患者血清CRP水平和中性粒细胞百分比高时，可及早考虑侵入治疗，如体外冲击波碎石术或输尿管镜碎石术。

C-反应蛋白；中性粒细胞；输尿管结石

输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿外科急诊常见疾病。5%～12%的人一生中会患有输尿管结石，其复发率高达50%[1]。目前，治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave 1ithotripsy, ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscropy lithotripsy，URS)、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗[2]。对小于8 mm的输尿管结石患者，并不非常明确哪些情况下应采用非手术治疗或在哪些情况下侵入性方法是必要的。对于这部分输尿管结石患者在选择治疗方法时，应考虑到各种治疗方法的并发症、患者偏爱和治疗时间的长短，以及治疗的成功率。尤其是对于输尿管小结石其自行排出率高的患者，早期阶段采用侵入式治疗会增加患者的经济负担和术后并发症。

如果能预测输尿管结石是否可自行排出因素，那将会对临床选择治疗方案起到重要的作用。血清CRP水平和中性粒细胞百分比都可因为炎性反应而增加，临床上可作为评价炎性反应程度的指标。输尿管结石引起梗阻致输尿管黏膜层发生炎性反应变化是否会影响结石的排出？本研究通过对小于8 mm的输尿管结石患者中血清CRP水平和中性粒细胞百分比，旨在分析输尿管结石自行排出率和血清CRP水平与中性粒细胞百分比之间的关系，从而找到预测指标。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：(1)输尿管结石的患者且结石小于8 mm；(2)有急性或慢性感染。排除孤立肾或输尿管多发结石患者，以及给予止痛和解痉等非手术治疗无效，最终接受干预措施或外科治疗的患者。最终纳入研究患者为287例，平均(48.0±11.2)岁。

1.2 方法 所有患者均行腹部CT和腹部X线片，以了解肾、输尿管和膀胱情况。血液分析包括CRP水平和中性粒细胞比例。对所有患者给予口服排石胶囊及必要的止痛治疗。4周后，复查X线片和CT，如未发现输尿管结石，即认为输尿管结石已排出体外。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行处理。组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，Logistic回归分析法，以P<0.05为有统计学差异。

2 结 果

CRP正常值范围为0.8～8 mg/L。血清CRP水平为0～4.9 mg/L 222例(77.4%)，血清CRP水平为5.0～9.9 mg/L 50例(17.4%)，和血清CRP水平超过10 mg/L 15例(5.2%)。中性粒细胞百分比(NEUT%)正常值为45%～77%。其中，中性粒细胞百分比高89例(31.0%)，正常范围198例(69.0%)。287例中，输尿管结石自行排出220例(90.9%)。结石排出组和未排出组在年龄、性别和输尿管结石大小间无统计学差异。但两组间在结石位置方面存在差异(表1)。血清CRP水平越高，输尿管结石自行排出率越低。中性粒细胞百分比高的患者，输尿管结石自行排出率较低(表2)。应用多变量分析每个风险因素和输尿管结石自行排出率之间的关系，进一步证明当CRP水平和中性粒细胞百分比增高时，结石排出率降低(表3)。

表1 患者基本情况及排石成功率影响因素的单因素分析

表2 影响患者结石排出率的单因素分析 (n;%)

表3 Logistic逐步回归多因素变量分析预测碎石成功率

3 讨 论

我国泌尿系结石的发病率为1%～5%，南方高达5%～10%；年新发病率为150～200/10万人，其中25%的患者需要住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一[2]。输尿管结石是最常见的泌尿系结石，有10%到15%的人会在一生中一次或多次被诊断为输尿管结石[3，4]。临床上常根据结石大小、位置进行不同的治疗。例如，对于可能自行排出的输尿管结石采用非手术治疗，难以自行排出结石采用体外冲击波碎石术，或输尿管镜，腹腔镜下输尿管切开取石和开放手术。判断哪些患者的结石有可能排出，哪些患者需要进一步处理，对选择合适的治疗手段非常重要[5]。

在无输尿管压迫或狭窄时，结石的大小是影响结石是否排出的最重要因素。文献[6]报道60%～80%的输尿管结石可自行排出，排出率与其横径有关，横径小于5 mm者98%可自行排出，横径大于6 mm者排石率下降到15%，横径大于8 mm者只有个别患者能自行排石。对于较小的输尿管结石，平均服药4周后，70%输尿管结石可能排出[7]。另外,结石的所在部位与结石自行排出率有明显的关系：输尿管下段结石可达71%，中段结石达46%，上段结石达22%[2]。输尿管结石患者的处理受到结石存留时间或症状出现时间的影响，结石存留时间与肾功能不可逆丧失有明显的相关性。多数学者建议如果输尿管结石在4～6周尚未排出就必须进一步处理，否则会增加引起急性肾衰竭、阻塞性肾盂肾炎、败血症等一系列并发症的风险[8]。4周内2/3的输尿管结石能排出体外，小于4 mm的结石平均排出时问为1.6周，而4～6 mm的结石则需要2.8周[9]。本研究回归分析发现，输尿管结石的位置和大小与结石排出之间并无统计学意义。考虑可能与样本例数较少有关，有待进一步研究。

输尿管结石梗阻引发输尿管水肿、感染和结石远端痉挛，这些因素可能干扰输尿管结石的自行排出。输尿管结石非手术治疗的理论基础是抑制输尿管收缩、增加尿流率和减少输尿管水肿。例如，可通过口服非甾体类抗炎药减轻炎性反应，输尿管痉挛和水肿，从而缓解结石梗阻或活动时引起的肾绞痛[10]。但目前尚无确切研究表明输尿管结石自行排出率是否与炎性反应有关。CRP是目前最有价值的急性时相的反应蛋白。它的升高可以反映许多炎性反应事件，长久以来被广泛应用于感染性疾病的诊断及监测。嗜中性粒细胞是一种白细胞包括粒细胞与中性染色颗粒。急性细菌性感染、炎性反应、心肌梗死、烧伤，以及心血管疾病均可出现嗜中性粒细胞百分比增加。输尿管结石由于梗阻导致炎性反应从而增加中性粒细胞百分比。有文献报道，白细胞增多可能会降低结石自行排出率[11]。本研究中性粒细胞百分比高和CRP水平高的患者结石自发排出率则明显偏低，说明中性粒细胞百分比和血清CRP水平将有助于预测输尿管结石是否能自行排出。因此，有可能通过分析因炎性反应导致升高的CRP水平和中性粒细胞百分比，预测输尿管结石是否可能自行排出，从而采取非手术治疗方法，达到节省医疗成本，减少外科干预的效果。当然，本研究在涉及结石大小和位置与结石排出率之间的关系，以及纳入患者总体数量较少等方面仍存在一定的局限性。

综上所述，通过实验室化验分析血清CRP水平和中性粒细胞百分比可用于预测小于8 mm的输尿管结石能否经过非手术治疗自行排出；而对于血清CRP水平和中性粒细胞百分比高的患者，及早采用ESWL或URS等侵入性治疗方法是必须的。

[1] Trinchieri A,Coppi F,Montanari E,etal.Increase in the prevalence of symptomatic upper urinary tract stones during the last ten years[J].Eur Urol,2000,37(1):23-25.

[2] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：129-187.

[3] Elton T J, Roth C S, Berquist T H,etal. A clinical prediction rule for the diagnosis of ureteral calculi in emergency departments[J].J Gen Intern Med，2009，8:57-62.

[4] Stewart C. Nephrolithiasis[J]. Emerg Med Clin North Am，2010,6:617-630.

[5] Wolf J,S Jr.Treatment selection and outcomes:uretreral calculi [J].Urol Clin North Am,2007,34(3):421-430.

[6] 李 仙,张晓春．输尿管结石治疗进展及其治疗策略的选择[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11(5)：784-786．

[7] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2004：785-786.

[8] 郭应禄,周利群.上尿路结石的手术治疗[M]．北京：北京大学医学出版社，2009：1509-1588．

[9] Hubner W A，Irby P，Stoller M L．Natural history and current concepts for the treatment of small ureteral calculi[J]．Eur Urol，1993，24(2)：172-176．

[10] Jang W K, Hong Y K. The efficacy of furosemide-based medical expulsive therapy with tamsulosin and deflazacort for symptomatic distal ureter stones[J]. Korean J Urol,2008,49:1013-1017.

[11] Sfoungaristos S, Kavouras A, Katafigiotis I,etal.Role of white blood cell and neutrophil counts in predicting spontaneous stone passage in patients with renal colic[J].BJU Int,2012,110(8 Pt B):E339-E345.

(2014-06-10收稿 2014-09-10修回)

(责任编辑 岳建华)

Relationship between spontaneous passage rates of ureteral stones less than 8 mm and C-reactive protein levels and neutrophil percentages

YAN Dong, YUAN Chaoying, YUAN Jie, HUANG Suxi, XIAO HuaPing, WANG Jun, and HAI Lati.

Department of Urological Surgery, Xinjiang Autonomous Regional Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091, China

Objective A ureter obstruction caused by a ureteral stone results in inflammatory changes in the proximal submucosal layer and prevents the spontaneous passage of the ureteral stone. Accordingly, we analyzed the relationship between the spontaneous passage rates of ureteral stones less than 8 mm in size and serum C-reactive protein (CRP) levels and neutrophil percentages. Methods A total of 287 patients who were diagnosed as having ureteral stones less than 8 mm in size and were managed consecutively at Urological Surgery, Department Xinjiang Uigur Autonomous Regional Corps from January 2001 to January 2014 were retrospectively analyzed. Ureteral stone removal was defined as no ureteral stone shown in an imaging test for 4 weeks after diagnosis. The patients were divided into three groups according to the levels of CRP and into two groups according to neutrophil percentage. The associations between these factors and ureteral stone passage rates were then examined.Results The ureteral stone passage rates in the low serum CRP level group, the medium serum CRP level group, and the high serum CRP level group were 94.1%, 70.0%, and 50.0%, respectively. The passage rates of ureteral stones in the group with a normal neutrophil percentage and in the group with a higher neutrophil percentage were 94.5% and 83.1%, respectively.Conclusions When the CRP level and neutrophil percentage in a patient are high, aggressive treatment such as extracorporeal shock wave lithotripsy or ureteroscropy lithotripsy should be considered.

C-reactive protein；neutrophil；ureterolithiasis

闫 东，硕士，主治医师，E-mail: sydyss1976@126.com

830091乌鲁木齐，武警新疆总队医院泌尿外科

R692