非酒精性Wernicke脑病主要特点和MRI表现

黄 光，王俊芳，王卫东

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非酒精性Wernicke脑病主要特点和MRI表现

黄 光1，王俊芳1，王卫东2

非酒精性Wernicke脑病；临床特点；MRI表现

Wernicke脑病是硫胺素缺乏所致的可治愈的一种急性神经系统疾病。酗酒者容易发病，营养不良、妊娠剧吐、消化道手术、长期肠外营养等影响维生素B1吸收的因素也可引起。除了基础疾病和并发症，其预后主要取决于硫胺素开始补充治疗的早晚，早期诊断非常重要。一般来说，根据酗酒病史和临床眼肌麻痹、共济失调和意识障碍三联症，可以诊断典型的Wernicke脑病。然而，典型的仅占Wernicke脑病的16%，多数患者只表现出三联征中的一二种，甚至部分病例早期无任何特异性临床体征，仅表现为头晕、无力、淡漠、厌食和记忆力减退。由于Wernicke脑病大部分为酗酒所致，非酒精性少见，仅有20%的非酒精性Wernicke脑病生前能被确诊。尸检发现成人病例的75%～80%和58%的儿童常规神经科检查被误诊[1]。 Fei[2]报道非酒精中毒性Wernicke脑病12例，早期仅2例有典型的三联征，3例仅表现为意识障碍，无局灶性神经系统受损症状，延迟诊断2例，死亡1例，1例因进行性脑萎缩进入持续性植物状态。因此，如果患者有引起硫胺素缺乏的潜在诱因，即使症状和体征无特异性，如仅表现为头晕、乏力、淡漠、厌食、记忆障碍等，也必须考虑非酒精性Wernicke脑病的可能。

1 主要特点

1.1 病因 Wernicke脑病是一种与硫胺素缺乏相关的代谢性疾病，主要发生在酗酒者和营养不良患者中，包括精神性厌食症、长期禁食、缺乏维生素补充的肠道外营养者，甚至出现在长期呕吐，特别是在妊娠性子痫者中。硫胺素是一种水溶性的维生素，在酒精和糖的代谢中起重要的作用，人体主要从饮食中获得，是磷酸戊糖循环中α-酮戊二酸脱氢酶、丙酮酸脱氢酶和合成DNA的转酮醇酶的一个重要辅酶。硫胺素有助于稳定细胞膜内外的渗透压梯度，其缺乏可以导致细胞膜通透性下降，造成脑的能量代谢减弱，局部乳酸中毒，N-甲基-D-天冬氨酸受体介导神经元兴奋性中毒，血脑屏障破坏，出现脑室旁和导水管周围弥散性与硫胺素缺乏相关性的糖和氧化代谢增高。急性期典型的病理发现，各种程度的坏死、星型细胞和小胶质细胞的侵润，造成海马-乳头体-丘脑环路(边缘系统环路)受损。

1.2 易感因素 正常硫胺素可以在体内储存18 d，如果进食不足超过2～3周，可以导致Wernicke脑病。因此，需要对非酒精性Wernicke脑病的易感因素给予较多的关注，如长期禁食、肠道外营养者，胃肠道围术期也是高发危险因素，化疗、神经性厌食症患者也易诱发本病。另外，不合理应用糖皮质激素或静脉输入葡萄糖而没有补充硫胺素，也可以增加硫胺素的消耗。

1.3 临床表现 最常见的形式是突然发病，出现各种程度的意识水平降低、小脑综合征(共济失调和构音障碍)、第三或六脑神经支配的眼肌麻痹以至眼球不能运动和眼震，但三组症状同时出现并不常见。

1.3.2 晚期表现 由于病灶的不可逆性，晚期Wernicke脑病患者呈持续昏迷状态，伴有低血压、体温过高或过低。

1.4 辅助检查 理论上，血中转羟基乙醇酶活性和硫胺素焦磷酸可以反映体内硫胺素存在的状态，可以作为诊断硫胺素缺乏的指标。然而，由于操作技术的复杂性和费用较高，至今Wernicke脑病的诊断主要还是依靠病史和硫胺素补充治疗的有效性。MRI作为一种有效的诊断和治疗评估的手段近年来受到越来越多的关注。

1.5 鉴别诊断

1.5.1 酒精性Wernicke脑病 临床表现形式和非典型性病程复杂多样，易于误诊。双侧乳头体对称性受损，脑室旁病灶，包括丘脑内侧、四脑室底、导水管周围区域受损是典型的非酒精性Wernicke脑病的表现形式。Alberti[10]发现，非酒精性Wernicke脑病不出现乳头体和小脑蚓部的萎缩。这可能是，在酗酒患者中小脑蚓部和乳头体对硫胺素缺乏敏感；酗酒者病史较长，MRI发现的病灶为既往留下的。

1.5.2 双侧丘脑内侧核受损 (1)中线旁丘脑综合征：可逆性的双侧丘脑病损，具有典型急性卒中的过程，可能因为症状性低血压和低氧血症所致。(2)基底尖综合征：可表现为双侧丘脑内侧核的对称性受损，但通常有血管病危险因素、中脑脑桥上段、双侧枕叶和颞叶受损病灶。(3)炎性脑病：如病毒性脑炎和急性播散性脑脊髓炎，伴有发热、脑脊髓多灶性脱髓鞘病灶，脑脊液细胞数增加，鉴别诊断比较容易，对称性脑室旁病灶，包括双侧丘脑内侧、导水管周围灰质、四脑室低部和乳头体。

1.5.3 皮质对称性受损病灶 CJD T2加权像皮层高信号缎带征是CJD的MRI特征性表现，但临床表现为进行性不可逆的疾病[11,12]。

2 MRI表现

2.1 非典型表现 脑神经核病变，包括舌下神经核、外展神经核、面神经核，及红核、壳核、尾状核头部、小脑齿状核、小脑蚓部、胼胝体压部和皮质受损等，特别是皮质受损尤为突出。Alvaro[4]对1例患者随诊3周后发现皮质异常信号持续存在，T1像也出现高信号提示皮质层状坏死；磁敏感成像对顺磁物质的敏感度高于梯度回波成像；病灶呈大片的低信号，提示有含铁血黄素沉积。Fei[1]认为，皮质受损提示病损是不可逆的，大部分伴有皮质受损的非酒精性Wernicke脑病患者预后不好。但Doss[5]和D’Aprile[6]不同意这种观点。Chunjiu[7]发现，患者大脑顶部带状受损很明显，认为这可能是Wernicke脑病的一部分。Langlais和Zhang[8]发现，在大多数缺乏硫胺素饮食的小鼠大脑顶部皮质也容易受损，但大部分是可逆性的，只有少部分为永久性损害。人类出现这种异常信号并不一定有明显的临床症状，可能出现不同程度的意识障碍，但临床检查没有运动功能受损，即表现MRI影像与临床表现分离现象。Pereira[9]发现，昏迷患者均有尾状核头部高信号，提示尾状核受损同急性Wernicke脑病的丘脑内侧受损一样，可能是病理演化过程的表现之一，但这种损伤不常见，可能与所报道病例多为病变中期有关(图1)。

图1 非酒精性Wernicke脑病的不典型表现

A.Flair双侧额叶和顶叶对称性增高的Flair高信号；B.随诊Flair显示皮质病灶明显好转；C.T1加权像显示右侧额叶皮质线样好信号，提示皮质层状坏死；D.SWI显示额叶沿着皮层边缘广泛性的线样和局灶性的低信号

2.2 典型表现 1998年，Antunez等[3]发现MRI的T2像在导水管旁和脑室周围区可以出现高信号，但病灶没有增强效应。这种异常对诊断Wernicke脑病的敏感度为53%，特异度为93%。典型的MRI表现是对称性导水管和三脑室周围、四脑室底和丘脑内侧、乳头体T2加权像和Flair像高信号。2008年，Fei[1]在3例MRI增强扫描患者中，发现2例乳头体出现增强效应。乳头体强化有助于急性Wernicke脑病的诊断，小脑蚓部和乳头体对硫胺素缺乏敏感性不高，急性期一般不出现乳头体和小脑蚓部的萎缩，如果乳头体和小脑蚓部出现萎缩，提示这些患者可能有急性前期受损的病史(图2)。

图2 非酒精性Wernicke脑病的典型表现

A、F、K.无异常所见；B、C.丘脑内测对称性的高信号；G、H.导水管周围高信号；L、M.四脑室底高信号；D、I、N.双侧丘脑和导水管周围DWI高信号；E、J、O.乳头体和四脑室底增强效应；F、G、I、J.乳头体未见萎缩；K、L、M、N、O.小脑蚓部无萎缩

综上所述，MRI作为一种有效的诊断和治疗评估的手段来受到越来越多的关注，对于临床早期诊断非常重要。明确Wernicke脑病的主要特点，对早期控制和治疗提供了新思路，其长期临床治疗效果还需进一步总结和随访。

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(2014-04-21收稿 2014-08-21修回)

(责任编辑 岳建华)

黄 光，硕士，主任医师，E-mail:hsmmt@sina.com

1.100038北京，首都医科大学附属复兴医院神经内科；2.100037北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院医务处

王卫东，E-mail:huangmmt@sina.com

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