不同频率超声检查对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊治意义

王倩 李明 高建 吴桂君 刘建贞 赵秀芹

不同频率超声检查对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊治意义

王倩 李明 高建 吴桂君 刘建贞 赵秀芹

目的 探讨不同频率的超声检查在诊断及治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床意义。方法 回顾性分析2011年3月～2013年1月门诊已确诊的21例CSP患者, 并确认21例患者均采用经腹、经阴两种检查方法。结果 21例患者超声诊断瘢痕妊娠17例, 漏诊4例。其中经腹超声诊断10例, 再次行经阴道超声共诊断17例。结论 经阴道超声在诊断剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠方面明显优于经腹超声, 经腹联合经阴超声做为一种介入手段可明显提高CSP的疗效, 具有重要的临床意义。

超声检查；剖宫产；CSP；临床价值

子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊类型的异位妊娠, 可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血、子宫切除甚至患者死亡,是剖宫产远期并发症之一。近年来, 随着剖宫产率的上升,子宫瘢痕妊娠的发生率也明显上升。早期诊断是减少CSP导致严重后果的主要方法, 其中超声检查是最主要的检查手段。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2011年3月～2013年1月确诊的CSP患者21例。年龄24～41岁, 平均年龄34.6岁。均有剖宫产史, 距本次妊娠时间5个月～13年。剖宫产1次者12例(其中1例患CSP 2次), 剖宫产2次者7例, 3次者2例。临床均有停经史, 停经时间41～65 d。21例中16例有阴道出血, 其中3例为口服流产药后伴有腹痛, 5例无特殊表现, 为孕检时发现。

1.2检查方法 用GE -V730超声诊断仪, 经腹探头频率3.5 MHz, 腔内超声探头频率5～9 MHz。患者平卧, 适当充盈膀胱,采用经腹超声将探头置于耻骨联合上扫查, 观察子宫的大小、形态、位置、子宫内膜、双侧卵巢、注意盆腔有无液体, 观察妊娠囊的着床部位, 测量大小, 嘱患者排空尿液, 再行膀胱截石位经阴道超声检查, 重点观察妊娠囊与宫颈内口的位置关系, 其周边的血流情况及孕囊着床处子宫壁的厚度并将所有图像存于工作站。

1.3统计学方法 应用SPSS16.0统计软件, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.121例患者中经腹超声诊断10例, 诊断正确率为47.61%, 经阴道超声诊断17例, 诊断正确率为80.95%。共漏诊4例, 3例为外院口服流产药物流血不止者, 声像图表现宫腔内杂乱回声, 以高回声为主, 仅见少量无回声, 血流信号杂乱丰富, 宫颈内、外口均开放, 误诊为药流不全。1例误诊为早孕妊娠囊位置低, 经过图像的回顾性分析, 仍可发现妊娠囊下缘与切口处瘢痕关系较密切, 但瘢痕处宫壁无明显变薄。与经腹超声相比, 经阴道超声检查阳性率明显升高(χ2=5.250, P=0.022 <0.05), 见表1。

表1经腹超声检查与经阴道超声检查阳性例数比较

2.2本组21例患者中, 子宫腔内均未见妊娠囊, 宫颈回声正常, 在子宫前壁下段剖宫产瘢痕处见妊娠囊样、厚壁囊样结构或杂乱回声。彩色血流显示妊娠囊或杂乱回声团内见丰富血流信号, 厚壁囊样结构周边可见丰富血流信号, 为低阻血流。

3 讨论

目前, 有研究报道［1,2］证实导致CSP的重要原因是剖宫产切口愈合不良、局部留有缺损或缝隙。Godin PA等［3］提出当受精卵在子宫下段剖宫产瘢痕处着床, 而这部分的子宫内膜面有缺损时, 绒毛细胞会直接侵入肌层, 形成肌层内妊娠。Vial Y等［4］提出, 剖宫产术后瘢痕妊娠有两种类型, 一种为绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展, 称作肌层内妊娠, 肌层内妊娠可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血。另一种为绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展,结局可能形成胎盘前置、低置或植入。

随着高分辨率超声诊断仪的发展, 超声在诊断子宫瘢痕妊娠中的地位越来越高, 超声能清晰显示孕囊的着床部位与子宫切口的关系, 了解孕囊着床部位与子宫瘢痕肌层的厚度、血流情况, 使子宫下段剖宫产切口妊娠的早期诊断成为可能。1997年Godin PA等［3］首先提出CSP的超声诊断标准：①子宫腔内无妊娠囊；②子宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。

总结17例瘢痕妊娠的超声表现：①妊娠囊外形规整,内无杂乱回声：剖宫产瘢痕处见妊娠囊, 部分囊内可见卵黄囊或胎芽及胎心搏动。胎囊向外凸出, 其前方肌层明显变薄,约2～3 mm, 胎囊旁可见源于瘢痕处的丰富低阻血流信号。②瘢痕处见不均质包块, 内部回声杂乱, 子宫下段常见局部向外隆起, 包块与子宫壁分界不清, 包块周边血流信号丰富,为源于瘢痕处的低阻血流频谱。③妊娠囊部分位于宫内, 形如倒置的水滴, 尖端指向瘢痕处, 顶部圆隆, 孕囊周围血流信号丰富, 此种类型最易漏诊。

虽然剖宫产术后瘢痕妊娠有较特异性的表现, 但还应与以下疾病进行鉴别①宫颈妊娠：宫颈膨大如球形, 宫体及峡部不大, 宫颈管内可见孕囊回声, 但不超过宫颈内口, 宫颈内口闭合, 外口部分扩张, 瘢痕妊娠位于宫颈内口以上。②宫颈囊肿：无停经史, 囊位于宫颈管内, 为圆形、类圆形的无回声, 壁薄, 无血流信号。③难免流产：孕囊可位于子宫下段, 但有胎囊变形, 宫颈内、外口多开放, 瘢痕处肌层无异常改变, 血流信号少, 患者有相映临床症状, 如阵发性腹痛、阴道出血。④子宫瘢痕处血肿：无停经及早孕反应, 尿妊反阴性, 周围血流信号不丰富。

超声在瘢痕妊娠临床治疗的指导意义：瘢痕妊娠的治疗方案较多, 临床医生会根据患者的身体状况及超声提示采取有效的治疗：①妊娠周数较小, 侵入子宫壁肌层较少的瘢痕妊娠可在超声监视下清宫, 可避免清宫不全或过度清宫引起子宫破裂穿孔。②瘢痕处肌层内型一般采取保守治疗, 超声引导下经阴道局部注射MTX, 使胚胎细胞分裂受阻、增殖受到抑制, 胚胎发育停止进而死亡。超声动态观察表现为病灶较前缩小局限, 血流信号不丰富, 直至消失, 此时可在超声监视下行清宫术, 可最大限度的减小药物的副作用, 避免了手术的损伤, 保留了患者的生育能力。

对于剖宫产术后瘢痕处妊娠进行早期诊断是治疗的关键。经腹超声可以了解子宫的大小、形态、妊娠囊的位置,附件有无包块, 但受患者肥胖、膀胱过度充盈(造成假阳性)或充盈欠佳(易漏诊)等因素影响, 对妊娠囊与子宫瘢痕处肌层的关系判定不清, 测量肌层厚度不准。而经阴道超声检查可更细致的观察妊娠囊与子宫体及子宫颈的位置关系及血供情况, 因其探头接近子宫附件等盆腔结构, 可避免患者肠气、肥胖等因素的影响且探头频率高、分辨率高等特点, 比腹部超声图像更清晰, 血流信息更容易显示［5］。本组患者用经腹超声检出阳性率为47.61%, 经阴道超声检出阳性率为80.95%, 检出阳性率差异有统计学意义(P<0.05)。经腹联合经阴道彩色多普勒超声可观察细小结构、血流分布、血流速度和血流频谱特征, 对剖宫产后子宫瘢痕妊娠可作出有效诊断［6］。超声能动态观察瘢痕妊娠的治疗效果及保守治疗时病灶的变化, 协助临床医生合理用药, 在治疗中起着不可替代的作用。故对剖宫产术后再次妊娠者, 应常规行经腹、经阴道联合超声检查, 可提高瘢痕妊娠的检出率及治愈率, 值得临床推广和应用。

［1］ 张文英.剖宫产疤痕部位妊娠的诊断和治疗方式的选择.中国实用医药, 2008, 3(35):49-50.

［2］ 贾海珍.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠18例临床诊治体会.临床和实验医学杂志, 2009, 8(12):108-109.

［3］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil Steril, 1997,67(2):398.

［4］ Vial Y, Petignatl P, Hohlfeld P.Pregnancy in asesareanscar.ultraslund obstet Gynecol, 2000(16):592-593.

［5］ 黄继红.经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠的诊断价值.右江医学, 2011, 39(6):763.

［6］ 罗奕伦, 林琪, 吴瑛, 等.经腹经阴道彩色多普勒对宫颈妊娠的诊断价值.实用医学杂志, 2006, 22(10):1156-1157.

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