延长加压外固定治疗胫骨创伤性骨缺损的临床观察

李友涛

·论著·

延长加压外固定治疗胫骨创伤性骨缺损的临床观察

李友涛

目的 研究延长加压外固定术治疗胫骨创伤性骨缺损的相关临床治疗方法 , 为胫骨创伤性骨缺损的治疗提供临床参考价值。方法 36 例胫骨创伤性骨缺损患者随机分为两组 , 18 例采用延长加压外固定术进行治疗 , 作为治疗组 ；另 18 例采用植骨钢板内固定方法进行治疗 , 作为对照组 , 经过治疗后 , 分别以两组患者的手术时间、术中出血量、骨性愈合时间及临床治疗效果作为观察指标进行统计学分析。结果 通过对比观察分析 , 骨性愈合时间治疗组为 (211.0±13.2)d, 对照组为 (308.0±28.6)d, 差异有统计学意义 (P＜0.05), 同时在手术时间、术中出血量以及临床疗效等方面治疗组也优于对照组 (P＜0.05)。结论 延长加压外固定术对于胫骨创伤性骨缺损具有理想的治疗效果 , 具有手术时间短 , 术中出血量少等优点 , 同时与传统的植骨钢板内固定术相比 , 在骨性愈合时间及功能恢复上优势明显。

延长加压外固定术 ；胫骨创伤性骨缺损；效果

随着交通及工业的发展 , 开放粉碎性胫骨骨折在临床上的比例逐渐增多 , 严重的胫骨开放粉碎性骨折常伴有软组织缺损、骨缺损或骨感染等情况［1］, 传统的治疗方法常常造成胫骨骨不连伴骨缺损 , 且治疗较为棘手。同时传统治疗存在治疗时间长 , 手术次数多 , 花费高 , 不可避免的给患者增加新的创伤等弊端［2］, 而运用延长加压外固定治疗胫骨骨缺损不但可以修复骨缺损 , 纠正短缩畸形 , 更重要的是可促进骨不连愈合。选取 2008 年 2 月 ～2012 年 10 月本院收治的胫骨创伤性骨缺损治疗的患者 36 例 , 其中治疗组18 例 , 应用单侧双臂外固定支架同期行延长与断端加压治疗 ；对照组 18 例 , 采用传统的植骨加钢板内固定治疗 , 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取 2008 年 2 月 ~2012 年 10 月本院收治的胫骨创伤性骨缺损治疗的患者 36 例 , 其中治疗组男 12 例 ,女 6 例 , 年龄 26~59 岁 , 平均年龄 (37.2±3.2)岁 , 骨质缺损最长 5.5 cm, 最短 3.7 cm, 平均 (4.8±0.1)cm, 原始致伤原因为车祸伤 9 例 , 高处坠落伤 7 例 , 重物砸伤 2 例。对照组男 11例 , 女 7 例 , 年龄 28~55 岁 , 平均年龄 (36.5±2.7)岁 , 骨质缺损最长 5.2 cm, 最短 3.5 cm, 平均 (4.5±0.2)cm, 原始致伤原因为车祸伤 8 例 , 高处坠落伤 6 例 , 重物砸伤 3 例 , 击打伤 1 例。所有患肢均无软组织缺损 , 两组的一般资料对比差异无统计学意义 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 治疗组 18 例患者采用单侧双臂外固定支架同期行延长与断端加压进行治疗 , 治疗方法如下 ：采用持续硬膜外麻醉 , 麻醉成功后拆除原有内固定物 , 在胫骨远近端环上打入相应螺纹针 , 组装外固定支架 , 拟搬运骨上打入相应螺纹针 , 外固定架维持患肢力线及胫骨骨折端长度 , 于胫骨近端或远端小切口 , 干骺端完整环形剥离 , 骨膜下截骨。术后1~2 周开始骨搬运 , 按每天平均 1 mm 速度行骨延长 , 分 2~4次完成。术后 2、4、6、8 周摄 X 线 , 根据延长骨痂的最小直径与截骨端直径的比率及时调整延长速度 , 直至两断端接触并进行加压。对照组采用传统的植骨钢板内固定术治疗 ,治疗方法如下 ：采用持续硬膜外麻醉 , 麻醉成功拆除原有内固定物 , 用骨刀削除死骨至正常骨质 , 打通封闭的骨髓腔 ,跟骨牵引延长患肢至缺损长度 , 安装钢板螺钉固定 , 在断端髓腔内植入数块高度相当于缺损骨段长度的自体髂骨后 , 在周围空隙再行丰富植骨 , 术后予患肢石膏固定。两组患者的手术时间、术中出血量、X线检测骨性愈合时间作为观察指标进行统计学分析 , 临床效果应用殷渠东等［3］骨与功能分级方法评价功能。

1. 3 统计学方法 采用统计软件 SPSS18.0 对收集的数据进行统计学分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( x-±s)表示 , 采用 t检验 ；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术中、术后一般情况比较 两组患者的手术时间、术中出血量比较 , 差异有统计学意义 (P＜0.05 或 P＜0.01), 同时在骨性愈合时间这一关键数据上也优于对照组 (P＜0.05), 结果见表1。

2. 2 临床疗效比较结果 根据 HSS 方法评价患者术后关节功能 , 其中 ＞85 分为优 , 70~84 分为良 , 60~69 分为中 , ＜59分为差 , 治疗组的优良率为 77.8%, 与对照组的 44.4% 相比差异有统计学意义 (P＜0.05), 比较结果见表2。

表1 两组患者的术中、术后情况比较

表1 两组患者的术中、术后情况比较

注 ：与对照组比较 ,aP＜0.05,bP＜0.01

组别 例数 手术时间 ( m i n ) 术中出血量 ( m l ) 骨性愈合时间 ( d )治疗组 1 8 9 5 . 6 ± 1 8 . 7a 2 9 2 . 0 ± 2 7 . 6b 2 1 1 . 0 ± 1 3 . 2a对照组 1 8 1 5 2 . 8 ± 4 3 . 2 4 8 9 . 0 ± 4 5 . 6 3 0 8 . 0 ± 2 8 . 6 t -5 . 1 5 5 -1 5 . 6 8 0 -1 3 . 0 6 5 P < 0 . 0 5 < 0 . 0 1 < 0 . 0 5

表2 两组患者的治疗疗效比较 (n, %)

3 讨论

胫骨开放性骨折临床常见 , 常因合并软组织缺损、血供破坏严重、处理不当等导致骨缺损发生。骨搬运治疗胫骨骨缺损的效果明显已经得到证明［4］, 但其与传统的植骨内固定术相比有何优缺点尚未有报道。延长加压外固定治疗胫骨骨缺损的手术时间及出血量明显优于对照组 , 作者认为这与延长加压外固定治疗胫骨骨缺损时仅需直接截骨 , 无需反复修正骨断端有关 , 同时通过对 36 例患肢的长期临床观察 , 发现延长加压外固定治疗胫骨缺损的术后功能上优于传统手术。同时这一技术骨性愈合时间也优于传统的植骨内固定术 , 作者推测这可能与不广泛剥离软组织与骨膜 , 导致再次损伤有关。在本组病例中 , 采用植骨钢板内固定术的 18 例患者中 ,有 2 例植骨后仍不愈合 , 最终导致钢板断裂 , 这应与植入骨块在爬行替代前溶解吸收有关［5］。

20 世纪 50 年代俄罗斯 Ilizarov 提出的张力 - 应力学说及其创造性的设计出环形固定器是治疗骨缺损、骨不连及骨不愈合的基础［6］, 但其有结构复杂 , 操作要求高 , 限制肌腱活动以及难以护理等缺点 , 本次研究使用的单侧双臂外固定支架其单平面固定 , 操作简单 , 同时具有固定牢固 , 延长方便 , 便于护理等优点 , 相对于传统的植骨钢板内固定术 , 其优势更加明显 ：①旷置骨不连区 , 使用闭合复位 , 避免再次损伤血运及骨膜。②骨不连端持续的弹性压力刺激可刺激骨痂生长 , 加速骨愈合。③手术时间短 , 创伤小 , 费用低 , 患者易于接受。④便于早期下床功能锻炼 , 刺激下肢血运 , 防止长期固定导致的关节僵硬等情况。

虽然单侧双臂外固定支架有以上优点 , 但操作简单不等于手术本身简单。胫骨骨缺损由于有复杂的骨骼重建 , 周密的术前计划是取得好的手术效果的关键。对于这一类患者 ,除应行正侧位 X 线外 , CT 平扫加三维重建在判断病变的平面、程度、成角畸形的范围、旋转、侧方移位畸形上有重要意义 , 能够很好地指导手术。同时作者认为应加拍双侧下肢全长 X 线片 , 以明确双侧肢体在力线上的差距 , 以便在术中更好地纠正已经存在的力线不正等问题。

通过对 18 例患者的总结 , 作者认为在术中应注意以下问题：①行近端截骨时应尽量小心 , 尽可能不损伤周围骨膜 ,以免造成骨生长障碍。②钉入螺钉时尽量避免损伤重要血管神经。③术后骨延长不应过早进行 , 应在术后 10～14 d 左右开始 , 因此时伤口已基本愈合 , 延长不会造成伤口裂开。④根据 Ilizarov 的试验表明 , 1 mm/d 的骨延长速度效果最佳［7］,在不影响肢体血流量与神经传导的基础上可促进骨愈合。⑤术中安装支架时应保持两主杆轴线平行 , 避免中轴偏移问题。

何羽强等［8］报道延长加压技术存在疼痛和针道感染等并发症 , 但在本组病例中均未发现明显疼痛 , 这可能与术后应用非甾体抗炎药有关 , 同时作者发现 , 术后疼痛往往时间很短 , 且多可耐受 , 与传统的植骨内固定术相比有明显的优势。但对钉道感染早期预防很关键 , 一般每天给予酒精或碘伏擦拭 2 次即可 , 如有早期感染征象 , 可加用口服头孢类抗生素 , 即可获得满意效果。

总之 , 单侧双臂外固定支架同期行延长与断端加压治疗对于胫骨创伤性骨缺损具有理想的治疗效果 , 具有手术时间短 , 术中出血量少等优点 , 同时与传统的植骨钢板内固定术相比 , 在骨性愈合时间及功能恢复上优势明显。

［1］孙晓 , 彭爱民 , 殷照阳 , 等 . Ilizarov 骨搬运技术治疗胫骨骨缺损临床观察 .河北医药 , 2013, 35(12):1859-1861.

［2］龙超 , 刘炳胜 , 王玮 , 等 .环形外固定架骨搬运治疗胫骨创伤后大段骨缺损 .中国骨伤 , 2013(4):281-283.

［3］殷渠东 , 孙振中 , 顾三军 , 等 .骨短缩 - 延长术治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损 .中国修复重建外科杂志 , 2013, 27(12):1462-1465.

［4］殷渠东 , 孙振中 , 顾三军 , 等 .应用 Masquelet技术修复骨缺损的研究进展 .中国修复重建外科杂志 , 2013, 27(10):1273-1276.

［5］支小卫 , 张小军 , 张永锋 , 等 .使用自制外固定支架骨搬移治疗胫骨骨折术后感染大段骨缺损的临床效果分析 .吉林医学 , 2013, 34(29):6072-6074.

［6］陈志强 , 韩立仁 , 翁海滨 , 等 . Ilizarov 技术治疗急性胫骨骨缺损合并软组织损伤 .中华创伤杂志 , 2011(27):901-904.

［7］张景僚 , 张自然 , 袁国栋 , 等 .干骺端截骨 Ilizarov 架延长治疗胫骨骨缺损 .实用医药杂志 , 2011, 28(10):903.

［8］何羽强 , 张朝 .胫骨骨缺损并软组织缺损相关临床治疗进展 .包头医学院学报 , 2013, 29(5):104-106.

Clinical observation on the treatment of traumatic tibia bone defect by extension pressure exopexy

LI You-tao. Department of Orthopaedics, Second Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471001, China

Objective To study the related clinical treatment on traumatic tibia bone defect through extension pressure exopexy, in order to provide clinical reference value. Methods There were 36 cases of traumatic tibia bone defect, which were randomly divided into treatment group, treated with extension pressure exopexy, and control group, treated with bone graft plate exopexy. After treatment, a statistical analysis was made for the operation time, intraoperative blood loss, osseous healing time, and clinical therapeutic effects. Results Through comparative analysis, osseous healing time of the treatment group was (211.0±13.2) days, while that of the control group was (308.0±28.6) days. The difference was statistically significant (P＜0.05). Meanwhile, the operation time, intraoperative blood loss, and clinical effect of the treatment group was better than those of the control group (P＜0.05). Conclusion The Extension pressure exopexy for traumatic tibia bone defect has the ideal treatment effect and the advantage of shorter operation time and less bleeding. It also has obvious advantage on osseous healing time and functional recovery compared with the traditional bone graft plate exopexy.

Extension pressure exopexy; Traumatic tibia bone defect; Effect

2014-04-28］

471001 河南科技大学第二附属医院骨科