孙金彪
摘要:以一起油污染事故为例,从失误链、技术层面、情景意识和交流沟通等方面进行分析,提出如何加强团队合作和沟通交流,防止类似事故再次发生。
关键词:油污染;溢油;机舱;资源
中图分类号:U698.7文献标识码:A 文章编号:2095-6835(2014)08-0120-02
1事故介绍
1.1事故经过
2010-08,某轮船突然接到调度部门的航次命令,由大连南下至广州南沙港后转远洋航线,并加靠香港加装燃料油4 000 t。2010-08-07T08:00左舷靠妥香港码头,08:30加油船靠妥某右舷中部,开始加油作业。轮机长根据加装燃油数量,与大副协商后,计划加装在#1燃油舱、#2燃油舱、#3燃油舱和#4油油舱左右双层底舱。其中#4右燃油舱曾因在国内港口装到劣质燃油,导致油舱底部内沉淀了许多沥青质,油舱被污染,公司多次安排清油公司对该油舱进行清洁。大副在船舶转入远洋前对货舱进行了全面检查,发现#6货舱底的一个#4右燃油舱的道门未关闭。
本次加装燃油前,大副曾三次提醒轮机长——#4右燃油舱的道门未关闭,而轮机长的回答是:第一次是“油舱在清舱,还需通风”;第二次是“油舱道门已经封妥”;第三次(在南沙港去香港装油前大副再次提醒轮机长)是“油舱的道门已经封妥,机匠长已经确认过”。
实际上该油舱共有3道门,机匠长在进入货舱封道门为NO.4右燃油油舱位于四层甲板的二个道门,而大副所说未关闭的道门为位于双层底的一个道门。机工长根本不知道是哪道门未关闭,轮机长也没再现场落实,导致隐患一直未被解决,直到装油时此道门仍未关闭。
加油工作按事先设定的程序,由#1燃油舱逐一往后至#4燃油舱。在加油过程中,2010-08-07T17:54,值班轮机员二管轮曾发现#6货舱污水井高位报警,但报警确认后未采取任何措施。18:30左右,加油结束。由机匠长测量本船油舱的加油量(轮机长陪同),二管轮去加油船确认泵出油量。通过计量和测算却发现,供油船本次泵出燃油数量与某集装箱船舶所接收到的燃油,两者相差130 t。轮机长、二管轮、机匠长和SURVEYOR再次测量油位,确认少了约130 t燃油,最后只能以签注备忘录的形式结束装油。
19:10,加油船离开;19:35,驾驶台和机舱做完离港准备工作;19:58,引水员上船;20:00,开船离港时,发现船舶左舷船尾处有油花;20:30艉部解缆人员发现船尾方向有明显油迹,立即通知轮机长和有关人员进行检查,发现#6货舱污水井高位报警,少了的130 t燃油是通过未关闭的#4燃油舱道门全满溢到了#6货舱。
实际上,在20:00三管轮接班后发现#6货舱污水井高位报警,便立即开启通用泵作为动力水,通过喷射泵抽打大舱污水井内的水(其实是油)约几分钟后,未见消除报警,为时已晚,一起货损和海洋污染事故已经发生。
1.2漏油污染程度
此次事故导致大约有100 L燃油排入大海,污染香港水域约200 m2。漏进#6货舱内的燃油高度为70~90 cm,底层共7个重箱(6个重箱为60.96 m,1个重箱为121.92 m)、12个空箱浸泡在燃油中,货舱和集装箱受到严重污染和损坏。
船长将事故报告香港海事处,香港海事当局令该轮择地抛锚,等待海事调查。2013-08-08T12:55,香港海事处人员登轮调查事故,18:50调查结束,要求船长代表船东签字确认油污清理保证金后,同意船舶离港。船长被迫调离,并被指控在香港水域排油入海,准备接受海事法庭审判。
2技术分析
通过调查发现,装油前轮机长和主管轮机员未落实清过舱的油舱道门是否关闭。也就是说,NO.4油舱(右)第#114舱底道门在没有关闭的情况下,就开始装油程序。当该舱装油的油位高于未关闭的道门高度(1.78 m)时,燃油从该道门涌到NO.6货舱内;同时,三管轮在港内开泵排污水(其实是油),造成海洋污染事故。
3情景意识
在此次事故中情景意识不强主要表现在:①船员缺乏情景意识,没有将加油前的培训工作落到实处。②大副和二管轮在修船验收时,情景意识不强,没有意识到可能导致的严重后果,错过了在事故发生前解决问题的关键时机。③修船后的油舱在启动使用时,轮机长应该派专人巡视督查,确认所有道门全部关闭,才能将其投入正常工作。④在加油结束后,轮机长和二管轮才察觉溢油,说明未能迅速注意到异常信息,对异常信息和潜在问题不能形成相应的情景意识,造成事故发生。
轮机人员是否具有良好的工作态度,将直接影响到轮机人员对情景的感知状态,其情景意识与工作态度密切相关。因此,轮机长平时要注意培养轮机人员的情景意识。
4失误链
4.1相关工作人员对业务不熟悉
机舱人员对加油操作程序不熟悉,加油前检查工作落实不到位,轮机长没有对参加加油的人员进行监督检查,NO.4燃油舱(右)清舱后,道门未及时关闭。轮机长未督促相关人员执行公司SMS有关“进入密闭舱室作业的规定”。机舱相关人员对管路不熟悉,岗位职责不明确;轮机长、机工长对油舱柜的道门和系统主要阀件不熟悉,不清楚#4油舱三道门的结构;没有掌握洗舱作业油舱的相关油舱主要信息,也未查阅图纸确认相关信息。
4.2相关人员之间缺乏沟通
值班轮机员与甲板部之间缺少沟通。本次加装燃油前,大副曾三次提醒轮机长#4右燃油舱的道门未关闭,而轮机长并未搞清楚大副所指的道门,就盲目确认已经关闭。当大副多次提醒时,轮机长没有对自己理解的信息进行确认和反馈。作为大副,在第三次发现仍未关闭道门的情况下,应该意识到信息没有得到有效传递,有必要作进一步沟通,直到油舱的道门完全封闭为止。
4.3相关人员安全意识和情景意识较低
值班轮机员二管轮缺乏安全警觉性,在17:54发现#6货舱污水井高位报警时,未能及时处理、不报告大副或轮机长,也没有通知木匠测量大舱污水井,没能在第一时间控制事故的发生,导致了严重的污染事故。三管轮缺乏防污染安全意识,个人安全素质较差。19:50接班后,得知#6货舱污水井已经高位报警时,却依然在港内开泵排污水(其实是油),造成海洋污染事故。
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