胰腺癌的流行病学与诊治现状分析

虞先濬　鹿语

（复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，复旦大学胰腺肿瘤研究所 上海 200032）

摘 要 胰腺癌恶性程度高，手术切除率低，预后极差，其早期症状表现不典型，所以早期诊断较难。我国胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势，但目前国内在胰腺癌的诊治中尚存在许多不足，胰腺癌相关的基础研究不够深入。本文对胰腺癌的最新流行病学数据、诊治现状及存在的问题进行了分析，为当下国内胰腺癌的诊疗提供参考。

关键词 胰腺癌 诊断 综合治疗

中图分类号：R735.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）10-0004-03

ABSTRACT Pancreatic cancer is the most malignancy with extremely low rate of surgical resection and very poor prognosis. It is difficult to early identify pancreatic cancer due to its insidious symptoms at early stage. The incidence of pancreatic cancer in China has been increasing in recent years. However， there are still many deficiencies in management of pancreatic cancer in China and its relevant basic research has not been done deeply. The updated epidemiological data， present situation of diagnosis and treatments， and the problems were analyzed in this paper. We hope it can provide reference for the diagnosis and treatments of pancreatic cancer in China.

KEY WORDS pancreatic cancer； diagnosis； combined treatment

胰腺癌的生物学特性比较特殊，起病隐匿，早期诊断比较困难。在确诊时85%以上的胰腺癌已进入中晚期，能手术切除的患者仅约15%。因此，完善早期诊断体系、规范化治疗及深入相关机制研究对于了解胰腺癌本质、有效提高临床诊疗水平意义重大。

胰腺癌的流行病学研究

胰腺癌是当前恶性程度最高的肿瘤之一，其中位生存时间小于6个月，5年整体生存率小于6%[1-3]。美国癌症协会统计数据显示2013年美国胰腺癌新发病例45 220例，其中男性22 740例，女性22 480例，占全部新发病例的3%[4]。同年，胰腺癌死亡数为38 460例，男性19 480例，女性18 980例，占全部恶性肿瘤死亡率的7%，位居恶性肿瘤死亡率的第4位，男性仅次于肺癌、前列腺癌和结肠癌，女性则仅次于肺癌、乳腺癌和结肠癌。上海市是我国胰腺癌发病较高的地区，尤其是几十年来，胰腺癌的发生率明显增长[5]。上海市区男性胰腺癌的年平均发病率从2001年的11.13/10万上升到2009年的17.28/10万，8年间上升了55%；女性则由9.91/10万上升到14.04/10万，上升了42%。

胰腺癌的发病机制尚不明确，其发生发展过程可能与许多因素相关。一方面，随着经济的发展，生活水平的提高，人们生活习惯的改变可能导致胰腺癌发病率发生变化。流行病学调查发现，吸烟已成为独立危险因素，与胰腺癌有直接的关系[6]。一些吸烟人口增长较快的国家或地区，胰腺癌的发病率也相应增长，例如1950至1990年日本胰腺癌发病率的快速增长可能与其吸烟人口比例增长有关；相反，吸烟人口比例明显下降的人群，胰腺癌的发病率也相应有所下降，例如20世纪70年代后美国白人中吸烟人口比例明显下降，同时期的胰腺癌发病率也呈下降趋势。意大利一项回顾性研究将1991至2008年326例胰腺癌患者及652例非肿瘤患者进行对照，发现胰腺癌不仅与吸烟相关，且每日吸烟量越大，患胰腺癌的风险越高。虽然，对饮酒与胰腺癌发病的相关性尚具争议，但有研究表明肥胖、高脂饮食是胰腺癌发病的高危因素，这或许能解释不同国家和地区之间胰腺癌发病率的差异。另一方面，随着年龄的增长，胰腺癌的发病率呈现出逐渐增长的趋势，70～80岁为发病高峰。因此，人口老龄化的进展会影响胰腺癌的发病率。与此同时，一些慢性疾病如慢性胰腺炎、2型糖尿病、病态性肥胖等亦会增加胰腺癌的患病风险。

胰腺癌的诊断

胰腺的解剖位置特殊，起病隐匿，无特殊临床表现，早期诊断困难。患者的首发症状因肿瘤所在部位而异，如胰头癌患者常以黄疸伴腹痛、消瘦而就诊，胰体尾部癌首发症状常为中上腹痛伴饱胀感及腰背部放射痛等。由于各种检查及诊断方法的敏感性和特异性各不相同，所以胰腺癌的诊断、鉴别和分期需要依靠多种实验室及影像学诊断方法相结合[7]。

B超

因B超无创、简便易行，常为患者就诊时的首选影像学检查。胰腺癌的超声表现常为胆管扩张、胆囊肿大以及胰腺低回声影，其诊断常会受到胃肠道内气体的干扰，同时也与操作者的经验有关，较小（<2 cm）的胰腺癌检出率较低。

X线计算机体层成像（CT）

CT是胰腺癌诊断中最重要的影像学检查之一。CT影像上可见胆管和胰管扩张、胰腺的低密度肿块以及胰腺外播散的表现，比如肝脏转移、后腹膜淋巴结肿大等。多排螺旋CT 尤能判定肿瘤与血管的关系，有助于判断肿瘤分期及评估手术可切除性。

磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管造影（MRCP）

MRI的软组织分辨率高、无碘过敏、无电离辐射，也是诊断胰腺癌及辅助分期的一项重要影像学检查手段。MRI在诊断肝脏微小转移灶方面优于CT，但在诊断淋巴结浸润方面效果比CT差。MRCP在显示胆、胰管的解剖方面优于CT，能同时显示梗阻位置上下方的胆管及肝内病灶。

超声内镜（EUS）

EUS探头可以紧贴胃壁或十二指肠壁进行检查，因此能避开肠道积气的干扰，对于发现较小的肿瘤、判断淋巴结转移以及血管侵犯具有独特的优势。EUS引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）可以完成对原发肿瘤、淋巴结及转移病灶的病理学诊断。

正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET/CT）

PET/CT将PET与CT在胰腺癌诊断方面的优势相结合，不仅能较准确地反映病灶范围、大小及与周围组织的关系，还能通过肿瘤代谢显像提示肿瘤的良恶性，这为判断肿瘤分期及评估手术可切除性带来了极大便利。

肿瘤标志物

胰腺癌诊断尚无特异的血清标志物，目前以CA 19-9最为常用，但其敏感性及特异性均不高。一些良性的肝胆疾病，也可表现出CA 19-9不同程度升高。研究表明，胰腺癌根治性切除术后患者血清CA 19-9水平变化有助于预测复发或转移。局部晚期或转移性胰腺癌的患者，CA 19-9水平可作为放、化疗疗效的随访指标。

腹腔镜探查

腹腔镜探查有助于发现（如肝脏表面和腹膜）微小转移灶，可为部分患者避免不必要的开腹手术，目前在发达国家开展较多。

胰腺癌的规范治疗

胰腺癌的规范化治疗是改善其预后的关键，单一的治疗手段往往无法获得较好的疗效。只有建立以手术切除为主的多学科协作的综合治疗模式（MDT）才可能根本改善目前的治疗现状，提高患者的长期生存率。

手术

目前手术仍是可手术切除胰腺癌的首选治疗方案。能否根治性切除（R0）是影响其预后的最重要因素之一。胰腺癌根治性手术切除术后患者5年生存率为20%～25%，而未手术患者仅为1%～5%。失去根治性手术切除机会患者可行姑息性手术解决梗阻性黄疸、十二指肠梗阻等临床症状，以改善生活质量。

化疗

化疗是胰腺癌的重要治疗手段之一。研究表明吉西他滨联合奥沙利铂（GEMOX）以及吉西他滨联合顺铂（GC）均在有效率上优于吉西他滨单药化疗。目前，GEMOX和GC方案已广泛应用于临床。最近的III期临床研究表明，白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案可明显提高转移性胰腺癌患者总生存率，无进展生存期和应答率[8]，我们已开展相关临床试验进行验证和探索。区域性灌注化疗是将化疗药物选择性地注入靶器官的供应血管中，针对胰腺的区域灌注化疗，由于是选择性动脉给药，可以显著提高胰腺组织中的药物浓度，同时可以减少化疗药物对全身的毒副作用。

放疗

美国胃肠道肿瘤研究组曾通过随即对照研究表明胰腺癌术后辅助化疗能显著提高患者整体生存率[9]；而欧洲癌症治疗研究组织却得出相反结论[10]。目前，胰腺癌术后放疗的有效性尚待进一步临床验证。对于失去手术机会的胰腺癌患者，若晚期出现消化道梗阻、黄疸、顽固性疼痛等临床症状时，姑息行放疗可有效缓解症状，改善患者生活质量。

靶向治疗

近年来，分子靶向治疗逐渐成为肿瘤治疗领域研究的新热点。研究较多的胰腺癌靶向药物有贝伐单抗、西妥昔单抗及厄洛替尼。曾有报道厄洛替尼联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌比吉西他滨单药有更长的生存期[11]。由于费用昂贵、疗效不明确，目前靶向治疗尚未在临床上广泛应用。

其他治疗

胰腺癌的中医中药治疗、高能超声聚焦热疗等作为配合手术及放化疗的姑息治疗手段，在一定程度上可以缓解患者症状，改善生活质量，目前已在临床上逐步开展。

展望

近年来，我国胰腺癌的临床诊治水平已有了长足的进步，但其整体疗效仍不令人满意。我们应清楚地认识到，胰腺癌的基础研究还存在许多薄弱环节。我们应加强胰腺癌的基础研究力度，寻找敏感性更高、特异性更强的肿瘤标志物；探索胰腺癌的发生、进展以及转移的机制；寻找更有效的分子靶向药物等，从而加深对胰腺癌的认识，并为其诊断治疗寻求新路径。目前，我们工作的重点是加强胰腺癌相关知识的科普宣传工作，树立人民群众的防癌意识，提高胰腺癌的早期诊断率，建立DMT模式，这是提高胰腺癌整体诊治水平的主要途径。

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（收稿日期：2014-03-17）