胰腺囊性病变的诊治—单中心病例回顾

李骥等

摘 要 目的：分享胰腺囊性病变的外科诊治经验，探讨胰腺囊性肿瘤的外科诊治特点。方法： 2002至2012年收治161例胰腺囊性疾病患者，行胰腺囊性肿瘤手术治疗。分析手术方式的选择及相应并发症的发生，结合病理分类的变革和差异讨论胰腺囊性肿瘤在外科诊治决策上的趋势。结果：161例中，胰腺囊性病变位于胰头/钩突部74例，颈体尾部87例；行胰十二指肠切除术59例，胰体尾切除术50例，胰腺中段切除术6例，全/残胰切除术4例，胰腺肿瘤局部剜除术18例和囊肿内/外引流术24例。手术标本经病理证实为胰腺假性囊肿、先天性囊肿、浆液性囊腺瘤（癌）、黏液性囊腺瘤（癌）、导管内乳头状黏液样瘤（癌）和实性假乳头状瘤（癌）。无围手术期死亡病例发生，术后胰瘘的总发生率为44.7%（A级19.2%、B级25.5%）。结论：应充分重视胰腺囊性病变，尤其是胰腺囊性肿瘤。对于胰腺囊性肿瘤中胰腺导管内乳头状黏液样瘤的诊治已是临床研究热点，而其与胰腺黏液性囊腺瘤的鉴别诊断值得进一步深入讨论。

关键词 胰腺囊性肿瘤 胰管内乳头状黏液样瘤 黏液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤胰腺假性囊肿

中图分类号：R735.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）10-0007-05

ABSTRACT Objective： To share the experience and explore the strategies of the diagnosis and treatment for pancreatic cystic lesions. Methods： One hundred and sixty one patients with cystic diseases of the pancreas were enrolled and received pancreatic cystic tumor surgery between 2002 and 2012. The choice of operation method and its complications were analyzed. The surgical decisions and trends on treatment of pancreatic cystic diseases were discussed with their pathological change and difference of classification . Results： Of 161 patients with pancreatic cystic lesions， the lesions located in the head or uncinate were found in 74 patients， and in the body and tail in 87 patients. The pancreaticoduodenectomy performed on 59 patients， distal pancreatectomy on 50 patients， middle pancreatectomy on 6 patients ， full / residual pancreatectomy on 4 patients ， enucleation on 18 patients and internal or external drainage on 24 patients . Final pathological diagnosis was pancreatic pseudocysts， congenital cysts， serous cystadenoma （carcinoma）， mucinous cystadenoma （cancer）， intraductal papillary mucinous neoplasm （cancer） and solid pseudopapillary tumor （cancer）. No perioperative deaths occurred， and the overall incidence of postoperative pancreatic fistula was 44.7% （grade A in 19.2%， grade B in 25.5%）. Conclusion： Pancreatic cystic lesions， especially pancreatic cystic tumors， should be received adequate attention. Since the diagnosis and treatment of intraductal papillary mucinous neoplasm become the focus in the clinical research for pancreatic cystic tumors， its differential diagnosis of mucinous cystic neoplasm should be worth further discussion.

KEY WORDS pancreatic cystic neoplasm； intraductal papillary mucinous neoplasm； mucinous cystic neoplasm； serous cystadenoma； pancreatic pseudocyst

胰腺囊性病变包括囊肿和囊性肿瘤，其中囊肿占80.0%～90.0%，囊性肿瘤占10.0%～20.0%。随着影像学的高速发展和手术技术的大幅提高，胰腺囊性病变的检出率和手术切除率不断提升，已有不少学者发现，术后病理证实约50.0%的胰腺囊性病变为囊性肿瘤性疾病[1]。可见胰腺囊性肿瘤并不罕见，关键在于术前区分囊肿和随后诊疗思路的确定。

基于术后病理学，临床上可将胰腺肿瘤分为良、恶性或外分泌、内分泌性，但在术前需依赖影像学表现和组织密度进行间接判断。“胰腺囊性肿瘤”是基于影像学的描述性诊断，与“胰腺实质性肿瘤”的临床表现和生物学行为截然不同，但手术获益大相庭径。与此同时，胰腺囊性肿瘤在病理学上还可细分为多种类型，最常见的有胰腺浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma， SCA）、胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm， MCN）、胰腺导管内乳头状黏液样瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm， IPMN）和胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary neoplasm， SPN），相互间既存在一定的共性，更具有较突出的特性，且与预后明显相关。

本文分析华山医院胰腺外科10年来共计161例胰腺囊性肿瘤的临床资料及其诊断定义、病理分类、手术策略和治疗原则上的沿革。本研究已在复旦大学附属华山医院伦理委员会备案登记。

资料与方法

临床资料

2002至2012年复旦大学附属华山医院胰腺外科（华山医院普外科胰腺组、华山医院胰腺癌诊治中心）收治胰腺囊性病变患者161例，均行外科手术治疗并获得病理诊断，其中男56例，女105例，年龄15～79岁，平均50.3岁。临床表现为中上腹疼痛占32.9%（53/161），进食后饱胀不适占20.5%（33/161），黄疸占9.3%（15/161），腹泻、消瘦占9.9%（16/161）。49.1%（79/161）的患者无任何不适主诉，为偶然或体检时影像学发现。21.7%（35/161）的患者有胰腺炎发作病史，除胰腺假性囊肿外，25.8%（8/31）的IPMN患者也存在胰腺炎病史

生化检查

本研究中所有患者均进行围手术期的血液生化检测，包括血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶和肿瘤相关标志物等。7例患者（2例假性囊肿，2例IPMN，SCN、MCN、SPN各1例）血淀粉酶异常，但未高于正常参考值的3倍，且临床无胰腺炎表现。术前CA19-9异常升高22例，其中IPMN患者11例、MCN患者6例、假性囊肿患者3例、SCN患者1例。CEA、CA125、CA724、CA50等存在个例异常升高，但均同时伴有CA19-9升高。

影像学检查

所有病例术前均行腹部B超检查和螺旋增强CT扫描，检出率分别为83.8%（135/161）和91.9%（148/161）。对于15例（7例SCN、3例MCN、IPMN和SPN各1例）同时伴有胆道疾病者，采用内镜下逆行胆胰管成像（ERCP）检查。12例患者（7例SCN、3例MCN、IPMN和SPN各1例）于术前进行EUS检查。

数据收集

记录患者的基本信息、主诉、查体、生化检查、影像检查和手术前诊断等资料（包括手术方式、时间、输血，围手术期并发症以及住院时间及费用等）。病理资料包括囊性病变（肿瘤）大小、部位、病理诊断和分类等。

并发症定义

围手术期死亡

指住院期间发生死亡或术后30 d内发生死亡。

胰瘘的诊断和分级标准

胰瘘诊断为术后第5天引流液淀粉酶仍大于正常值3倍以上。“胰瘘”分级标准（国际通用ISGPF2005年版）：A级为亚临床胰瘘，仅表现为引流液淀粉酶升高，无明显临床症状；B级为临床胰瘘，胰瘘造成腹痛、发热等临床症状，存在腹腔感染、腹腔积液，需持续引流或经皮穿刺再次引流；C级为胰瘘造成严重后果，如脓毒血症、腹腔出血等，需进入重症监护室继续治疗或再次手术治疗。

“胃排空延迟”诊断标准

术后留置胃管超过4 d或手术4 d以后因持续性呕吐需再次留置胃管。

统计方法

连续型数据如肿瘤大小、诊断时年龄等使用两独立样本t检验。分类数据的统计检验则选用Fisher检验或卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

手术治疗结果

本研究中所有病例均行手术治疗，其中胰十二指肠切除术59例，含保留幽门的胰十二指肠切除8例；胰体尾切除术50例，含保留脾脏5例；胰腺中段切除术6例；全胰切除术2例；残胰切除术2例；胰腺肿瘤局部剜除术18例；胰腺空肠内引流术23例，胰腺囊肿外引流术1例。2例全胰切除均为IPMN伴癌变，术中冰冻切片病理提示切缘见胰腺导管内有异形细胞后切除残胰。残胰切除病例中1例为胰腺黏液腺癌术后复发，1例为IPMN术后复发。

并发症

本研究中无围手术期死亡病例发生。术后胰瘘的总发生率为44.7%，其中胰体尾切除术显著高于胰十二指肠切除术（60.0% 比 37.3%，P=0.015），所有胰瘘中A级31例，B级41例，无C级病例。术后胃排空延迟发生率为13.6%，其中保留幽门的胰十二指肠切除术（3/9，33.3%）与经典胰十二指肠切除术（9/50，18.0%）间差异无统计学意义（P=0.399）。其他围手术期并发症有腹腔积液11例，腹腔感染31例，黏连性肠梗阻1例。

病理分类

胰腺假性囊肿24例，胰腺先天性囊肿19例； SCA 30例，其中恶性3例； MCN 18例，其中恶性12例； IPMN 31例，其中恶性14例； SPN 39例，其中恶性2例。囊性病变直径范围为2～25 cm，平均5.7 cm。其中病变位于胰头/钩突部74例、颈体尾部87例。

随访

随访146例，失访15例，随访率为90.7%，平均随访时间为56.3个月（4～112个月）。共计死亡4例，均为胰腺黏液性囊腺癌患者（分别因肿瘤复发转移于术后18、23、28、32个月死亡）。

讨论

我院胰腺外科自2010年2月开始临床应用内镜超声技术（EUS）和细针抽吸活检（FNA）进行术前判断。磁共振胆胰管成像（MRCP）对于IPMN病例术前分型（主胰管型、分支胰管型、混合型）判断具有一定优势，可判定囊性占位与胰管间是否相通。PET/CT应用于部分IPMN、MCN和SPN病例，可提示囊性占位囊内及周边组织的代谢活性，但对于肿瘤可切除患者其意义有待讨论。

我国胰腺外科领域在过去的10年中呈高速发展，通过与国际领先机构的交流、社会对胰腺学科的关注和影像医学的日新月异，“胰腺囊性病变”和“胰腺囊性肿瘤”将是未来胰腺外科肿瘤领域关注的焦点。我院胰腺外科自2010至2012年共收治77例胰腺囊性病变患者并予手术治疗，术后病理证实有55例胰腺囊性肿瘤，与2002至2009年7年总数相当（84例囊性病变、63例囊性肿瘤）。最近，美国麻省总院也报道了单中心33年851例胰腺囊性肿瘤回顾性分析[2]，同样发现近10年的病例数较前20年增加3倍。因此，我们有必要重新认识“胰腺囊性病变”这一概念，并将相关知识进行更新。

胰腺囊肿的病理诊断与更新

临床诊断的更新往往迟于病理诊断，但必须接受病理诊断的指导和解释。参考2007年AFIP病理指南[2]和2010年WHO病理分类[3]后我们发现，曾使用的有关胰腺囊性病变的诊断名称大多已废弃，尤其是胰腺囊肿。

胰腺囊肿既往主要分为胰腺假性囊肿和胰腺真性或先天性囊肿，后者还曾分为浆液性囊肿及黏液性囊肿等。现已统一归入胰腺非肿瘤性囊性占位的概念，其中包含胰腺假性囊肿、先天性囊肿、淋巴上皮样囊肿、胰腺内异位脾脏表皮样囊肿、导管潴留性囊肿、非肿瘤性黏液性囊肿、前肠囊肿及一些罕见囊肿，其中75.0%～90.0%是“假性囊肿”，多为胰腺炎或胰腺损伤后的并发症。由此可见，胰腺囊性病变中除了假性囊肿以外，其他囊肿均为少见甚至罕见。因此，临床上若无胰腺炎病史且影像学显示胰腺内存在囊性占位，应首先考虑为“胰腺囊性肿瘤”，而不是“胰腺囊肿”。本研究中19例为“胰腺囊肿”可疑诊断，均为2007年前的病理诊断，鉴于受到当时医学理念的限制可以理解。

胰腺囊性肿瘤中的鉴别诊断和处理建议

胰腺囊性肿瘤曾被认为是少见的胰腺肿瘤，但目前腹部CT扫描发现胰腺囊性肿瘤的概率约1.0%[4]，其中较为常见的是SCA、MCN、IPMN和实性假乳头瘤（SPT）。

SCA

SCA占胰腺囊性肿瘤的30.0%，本研究显示占25.4%（30/118）。此外，SCA患者男女比例约为1：2，80%患者年龄>60岁，可发生于胰腺任何部位，且多无明显症状主诉，约50.0%的患者为体检时发现，影像诊断中螺旋增强CT是首选。2007年AFIP病理指南指出SCA可分为微囊性浆液性囊腺瘤和浆液性囊腺癌两大类，前者为良性、富含糖原细胞并形成多囊结构，是囊内充满浆液的上皮源性肿瘤；后者指的是具有远处转移和侵袭行为的SCA。值得注意的是，在非特殊情况下SCA即指微囊性浆液性囊腺瘤，但其在组织学分型上还有四大变异型，即大（寡）囊性浆液性囊腺瘤、实性浆液性腺瘤、分化良好神经内分泌瘤及浆液性囊腺瘤混合型和Von Hippel-Lindau综合征（VHL）相关性囊性肿瘤。其中寡囊性浆液性囊腺瘤十分容易在临床影像学上误诊为MCN和IPMN，且在病理上混淆。浆液性囊腺癌在本研究中占SCA的10.0%（3/30），手术治疗后效果良好，目前生存期都已大于2年。

MCN

MCN占已切除胰腺囊性肿瘤的45.0%，本研究中占15.2%（18/118），且男女比例约为1：5，以中年女性患者占绝大多数。MCN临床多无明显症状，约90%的病灶影像学显示位于胰腺体尾部，常呈分隔样结构及囊壁钙化。已明确MCN的生物学行为具有较高的恶性潜能，容易复发和转移，即成为黏液性囊腺癌，预后不佳。因此，我们对怀疑MCN患者都选择与胰腺导管腺癌相同的手术方式。

IPMN

IPMN是1982年由Ohashi等[5]首次报道，是一种与MCN极其相似、可分泌黏液的囊性肿瘤，但IPMN的黏液细胞是在胰腺导管内生长，当细胞增殖形成乳头状、肿瘤性后可导致胰管囊性扩张，即形成内含黏液的囊性肿块。据文献统计，IPMN约占胰腺囊性病变的25.0%[6]，本研究中占26.2%（31/118）。IPMN通常仅有非特异的腹部症状，约20.0%患者有胰腺炎发作病史，本研究也发现约25.8%（8/31）的IPMN患者存在胰腺炎病史。约70.0%的IPMN位于胰头，其中主胰管型和混合型IPMN具有较高的恶变倾向（50.0%～90.0%），临床具有手术根治指证；但分支胰管型IPMN的恶变率相对较低（6.0%～46.0%）[7]，故手术指证存在争议，目前建议对>3 cm的占位进行手术。我们认为临床上通过影像学术前鉴别主胰管型、混合型和分支型IPMN有一定难度，但目前胰腺手术切除相对安全，恶性IPMN手术根治的预后远较导管腺癌好，根治术后的5年生存率可达36.0%～60.0%，故我们倾向于以手术治疗为主。

IPMN与MCN在病理上都为产生黏液的囊性肿瘤，难以鉴别。标本中具有卵巢样基质是MCN的特殊病理结构，是与IPMN区分的关键。我们发现IPMN占手术切除的胰腺囊性肿瘤的比例已由2002—2009年的17.5%迅速上升至2010—2012年的31.7%，充分体现了外科与影像科、病理科在胰腺IPMN诊治上的共同进步。同时，我们也发现MCN的病理检出呈明显下降趋势，且与IPMN的上升同步。我们大胆认为以往对于MCN的病理诊断中可能存在一定数量的误判，将一部分IPMN误诊为MCN。

SPN

SPN是一种独特类型的胰腺囊性肿瘤，常呈囊实性，但其囊腔并不是真性囊腔，而是肿瘤坏死及退变所形成。本研究显示SPN多发于年轻女性， 男女比例达1：7，平均发病年龄仅为34岁。SPN肿瘤体积一般较大，平均直径可达8～10 cm。SPT在影像学，甚至病理学上的表现常需与其他胰腺囊实性肿瘤相鉴别，尤其是胰腺神经内分泌肿瘤囊性变。约80%的SPT病例可通过外科切除治愈，但仍有15%的患者可发生肝脏或腹膜转移，术后必须严密随访。

手术是治疗胰腺囊性病变的首要安全选择

目前国内外诸多文献已明确，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性肿瘤首选的治疗方式仍是手术切除。这不仅是因为大多数胰腺囊性肿瘤存在恶变概率，即便是恶性病变的手术预后和获益都远优于胰腺实质性肿瘤；而且我们对于胰腺外科手术的操控性及安全性已颇具信心。

本研究资料也提示了胰腺术后并发症的发生率与手术方式密切相关，相比于经典的胰十二指肠切除术（37.3%）和胰体尾切除术（60.0%），胰腺中段切除术（66.7%）的胰瘘发生率相对较高，可能因其存在胰腺2个创面需要处理。进一步分析数据后，我们发现胰腺远端胰肠吻合技术似乎已不再是胰瘘发生的最主要原因，胰腺近端的残端处理反而更易发生胰瘘；但是前者的B级胰瘘发生率较高，后者还是已A级胰瘘为主。本研究中全胰和残胰切除的4例患者，围手术期因胰腺全切除及重症监护水平提高，术后短期胰瘘方面的并发症明显较少。但是，患者在术后无法避免胰腺内外分泌功能丧失，脆性糖尿病及营养、消化不良等并发症，均需对患者术后进行胰岛素及胰酶终身、合理、适当的替代和补充。

综上所述，我们认为胰腺囊性病变，尤其是胰腺囊性肿瘤应得到充分的重视。目前手术切除仍是胰腺囊性肿瘤首选且安全的治疗手段。

参考文献

Brugge WR. The incidental pancreatic cyst on abdominal computerized tomography imaging： diagnosis and management[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2008， 6（2）： 140-144.

Valsangkar N.P， Morales-Oyarvide V， Thayer SP， et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas： a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital[J]. Surgery， 2012， 152（3 Suppl 1）： S4-12.

Bosman F C.F， Hruban R， Theise N， et al. WHO Classification of tumors of the digestive system[M]. 4th ed. Lyon， France： IARC Press， 2010： .

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Ohashi K， Murakami Y， Maruyama M. Four cases of mucin-producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater[J]. Prog Dig Endosc， 1982， 20： 348-351.

Farrell JJ， Brugge WR， Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas[J]. Gastrointest Endosc， 2002， 55（6）： 701-714.

Conlon KC. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（20）： 4518-4523.

（收稿日期：2014-03-12）

手术是治疗胰腺囊性病变的首要安全选择

目前国内外诸多文献已明确，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性肿瘤首选的治疗方式仍是手术切除。这不仅是因为大多数胰腺囊性肿瘤存在恶变概率，即便是恶性病变的手术预后和获益都远优于胰腺实质性肿瘤；而且我们对于胰腺外科手术的操控性及安全性已颇具信心。

本研究资料也提示了胰腺术后并发症的发生率与手术方式密切相关，相比于经典的胰十二指肠切除术（37.3%）和胰体尾切除术（60.0%），胰腺中段切除术（66.7%）的胰瘘发生率相对较高，可能因其存在胰腺2个创面需要处理。进一步分析数据后，我们发现胰腺远端胰肠吻合技术似乎已不再是胰瘘发生的最主要原因，胰腺近端的残端处理反而更易发生胰瘘；但是前者的B级胰瘘发生率较高，后者还是已A级胰瘘为主。本研究中全胰和残胰切除的4例患者，围手术期因胰腺全切除及重症监护水平提高，术后短期胰瘘方面的并发症明显较少。但是，患者在术后无法避免胰腺内外分泌功能丧失，脆性糖尿病及营养、消化不良等并发症，均需对患者术后进行胰岛素及胰酶终身、合理、适当的替代和补充。

综上所述，我们认为胰腺囊性病变，尤其是胰腺囊性肿瘤应得到充分的重视。目前手术切除仍是胰腺囊性肿瘤首选且安全的治疗手段。

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（收稿日期：2014-03-12）

手术是治疗胰腺囊性病变的首要安全选择

目前国内外诸多文献已明确，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性肿瘤首选的治疗方式仍是手术切除。这不仅是因为大多数胰腺囊性肿瘤存在恶变概率，即便是恶性病变的手术预后和获益都远优于胰腺实质性肿瘤；而且我们对于胰腺外科手术的操控性及安全性已颇具信心。

本研究资料也提示了胰腺术后并发症的发生率与手术方式密切相关，相比于经典的胰十二指肠切除术（37.3%）和胰体尾切除术（60.0%），胰腺中段切除术（66.7%）的胰瘘发生率相对较高，可能因其存在胰腺2个创面需要处理。进一步分析数据后，我们发现胰腺远端胰肠吻合技术似乎已不再是胰瘘发生的最主要原因，胰腺近端的残端处理反而更易发生胰瘘；但是前者的B级胰瘘发生率较高，后者还是已A级胰瘘为主。本研究中全胰和残胰切除的4例患者，围手术期因胰腺全切除及重症监护水平提高，术后短期胰瘘方面的并发症明显较少。但是，患者在术后无法避免胰腺内外分泌功能丧失，脆性糖尿病及营养、消化不良等并发症，均需对患者术后进行胰岛素及胰酶终身、合理、适当的替代和补充。

综上所述，我们认为胰腺囊性病变，尤其是胰腺囊性肿瘤应得到充分的重视。目前手术切除仍是胰腺囊性肿瘤首选且安全的治疗手段。

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（收稿日期：2014-03-12）