医药分开对公立医院激励机制的影响分析与对策

摘要：本文通过医药分开对公立医院运营模式、激励机制和医务人员需求层次的影响分析，抓住激励的关键环节，尝试构建医药分开背景下新的有效激励机制，以此充分调动和发挥医务人员工作的积极性和创造性，实现公立医院的可持续发展。

关键词：医药分开 公立医院 激励机制

医药分开打破了公立医院“以药养医”这一几十年来赖以生存和发展的运营模式，直接斩断了医院、医务人员与药品销售商之间的利益链，药品零加成的改革措施，不仅减少了原激励机制中重要的物质激励手段，而且在医院利润和医务人员利益均受冲击的形势下，如何调动和发挥好占全国医院88.68%的公立医院300多万卫生技术人员的积极性和创造性，将是确保新医改成功的关键，也是实现公立医院可持续发展的决定因素。因此，构建公立医院新的有效激励机制，充分发挥人力资本效益，是每一位医院管理者不可回避的问题。

笔者认为医药分开后，建立有效的激励机制，充分挖掘人力资本的价值存量，激发医务人员爱岗敬业的热情和职业的责任感，需要从适应新的运营模式入手，有的放矢，抓好激励的关键环节，形成科学合理的激励体系，才能提高激励效果，增加人力资本效益，推进公立医院的健康发展。

一、医药分开影响激励机制建立相关因素分析

（一）医药分开对公立医院的影响

公立医院长期沿袭医药合一为主要特征的运行机制和药品供应模式，形成了医院与药商之间的利益坚冰。医药分开，破“冰”前行，直接影响了公立医院的总体收入，尤其是直接影响到医院经营管理者和医务人员固有的经济利益。

2012年医改试点医院普遍以取消15%药品加成为医药分开的切入点，以提高医疗服务价格（主要是设立医事服务费或药事服务费等）、改革付费形式（如实行单病种付费或总额预付制）和医疗保险调节机制等措施和政策为辅助。然而，一直以来医院作为药品经营型医疗机构，药品收入通常占医院总收入的50%左右[1]，造成了医院收入结构的严重畸形。仅靠取消药品加成的财政补偿政策，无法填补和克服由剥离药品经营造成的收入缺口及由此产生的运营困境。新的经营环境，一方面迫使医院由依赖药品创收的经营模式向依靠医疗服务技术水平来实现经济收入的新模式转变；另一方面也急待医院建立新的激励机制，充分调动医务人员的积极性。

（二）医药分开对医院现激励机制的影响

1、公立医院激励机制现状分析

公立医院激励体系主要包括物质激励和精神激励两大部分。从物质激励角度，2009年公立医院虽已实行了岗位绩效工资制度，但缺乏与之配套的工作分析和考核体系，薪酬分配主要以职务级别、任职年限和工作年限为确定依据，绩效考核流于形式，考核内容和指标量化程度低，医务人员的实际水平、贡献能力和劳动价值得不到充分体现，这种“高保健、低激励”的模式弱化了薪酬的激励性[2]，起不到有效的正面激励作用。另外，公立医院所招聘的占在编人员近半数的人事代理、合同制卫生专业技术人员，大多并未实行同工同酬，显而易见的不公平感和不认同感，也挫伤了这部分医务人员工作的积极性，甚至产生了消极的负面影响。从精神激励角度，人力资源开发投入不足，职业生涯发展规划缺失，以及职称、行政晋升和奖罚往往又不能很好的与个人业绩贡献挂钩等等，这些缺乏统筹规划、科学整合的精神激励措施，既浪费了精神激励的资源、降低了激励效果，也在很大程度上影响了医务人员追求自身发展和创造社会价值的动力。此外，大多公立医院实行院、科两级全成本核算，完成各项经济指标就成了科室日常工作努力的重点，经济指标自然也成了衡量医务人员工作业绩和贡献的重要尺度，医务人员的行为取向也由此产生了偏离。而医药分开下的新运营环境，又使得上述存在的许多问题变得更复杂且难以解决。

2、对现激励政策产生的影响

医药分开取消药品加成，使“药品收入从改革前的获取加成收入完全变为医院成本支出”[3]，医生不合理用药可能就会增加医院的成本，如果超过医保限额，医院和医生都将面临经济处罚。以往具有刺激医生开大处方、大检查作用的收入减支出的奖金分配办法及缺乏绩效考核的平均薪酬政策等，已不再适应新的医院运行模式的需要。在来自政策面和运营需要的双重压力下，既要控制成本避免经济损失，又要保持和增加收益，这就迫使公立医院在新医改配套方案的支持下，建立起合理体现医务人员劳务价值，鼓励医务人员合理用药、规范诊疗、控制成本，努力提高医疗质量的良性激励机制成为必然。

（三）医务人员需求层次及诉求分析

医务人员是具有高知识、高经验、高风险、高压力等职业特点的群体，加之其在职业生涯中成熟周期长、需持续学习、执业中唯一的正当性和权威性等，决定了其需求的层次。按照马斯洛的需求层次理论，在我国目前经济发展水平、社会保障能力和医疗服务环境下，医务人员对生理需要、安全需要、爱与归属这类低层次的需求基本得到了满足，追求高层次需要自然成为了行为的驱动力。他们注重自身的实力和对工作的胜任，追求个体和事业的成长，对凭借个人能力和成就赢得患者和同事的信任、获得稳定地位、得到团队和社会认可的尊重需要及实现个人理想抱负、发挥潜能的自我实现需要更加渴望。因此，就工作本身而言，他们既重视组织为其提供的劳动报酬、工作条件和可利用资源等物质因素，又注重组织为其搭建的职业平台能否为他们个人的发展提供更多的机会和空间等非物质因素。同时，医务人员作为医院文化的载体，既影响着组织文化形成，又被组织文化所作用，既渴望融合又有选择性，当个体价值观与组织文化相一致时，能提高医务人员的幸福感，增强他们的责任感、荣誉感和归属感。

二、建立有效激励机制的对策

（一）适应医改要求，构建新激励机制

构建适应新医改要求的激励机制，应以充分体现医务人员的劳动与专业技术价值为激励原则，改变“多收多得，按收分配”的激励模式，建立“多劳多得，优绩优酬”的收入分配制度。从制度和机制上有效降低医生开大处方、诱导患者过度医疗等盲目逐利的动机，切断诊疗活动中医务人员的个人利益与药品、卫材等收入的直接联系，通过采用以岗位工作量、风险系数、技术难度和服务质量为核心的绩效考核和利益分配方式，引导医务人员树立正确的利益观、价值观和职业操守，从提高医疗服务质量出发，努力钻研技术，增强业务素质，主动追求医疗的高效和费用的合理，在凭借较高的诊疗技术和服务水平吸引患者获得应有报酬的同时，使劳动价值得以充分体现。endprint

（二）创新绩效考核，优化分配机制

建立体现医务人员岗位工作量及服务质量的绩效考核分配机制，是对医务人员在医疗活动中所表现出的知识、技能、行为和业绩的客观评价，是确定绩效薪酬分配的重要依据。绩效考核内容包括管理、技术、责任和医德各方面，由于医疗活动专业分工精细化，具体的考核内容和指标设计要依据不同岗位所承担的责任、技术难度、风险程度及工作量大小等因素综合评价、分析确定。另外，突破绩效考核中存在的缺乏具体工作分析、考核评价依据不足、无量化指标等难点问题，需要运用关键绩效指标法（KPI），在确保关键绩效指标具有可考核性（定量化或行为化）、对组织目标的增值性和体现考核与被考核双方共同的期望基础上，建立关键绩效指标体系，使考核结果充分体现出医务人员的工作业绩水平和实际贡献能力，以保证利益分配制度达到预期的激励效果，从而建立起令员工满意的薪酬体系。

（三）增加激励因素，提高职业满意度

激励因素对人是一种推运力。赫兹伯格的双因素理论研究指出，使员工感到不满意的因素（保健因素）往往是由工作环境引起的，使员工感到满意的因素（激励因素）通常是由工作本身产生的。由此可见，与工作内容相联系的激励因素的改善能激励、吸引员工，从而获得持久高效的激励效果。另外，有调查显示：知识型员工对个体发展的重视程度超过了工作成就、工资报酬[4]。因此，医院管理者要从满足医务人员实现个人价值的强烈愿望出发，强化激励因素，根据医务人员不同的专业要求，建立多重职业发展通道，帮助其设置好职业目标、行动计划，把握好职业预期，为他们的个人成长和职业生涯发展提供支持和机会，使医务人员的能力得到持续开发，保持良好的工作动力和创造活力。同时，进一步创造和优化工作条件，建立科学合理的绩效—薪酬体系，改善医务人员执业环境，营造良好的人际关系，构建和谐的团队精神，让保健因素转化为激励因素，使医务人员在医院为其提供的职业发展平台上，实现人生价值，获得职业满足感。

（四）激励与约束并存，强化正激励

激励的作用在于激发员工的正确动机，约束的目的侧重规范员工的职业行为。激励与约束相辅相成，协同作用服务于组织目标。所不同的是，激励机制作为一种正激励，是对人内在意愿的激发，并通过各种奖励和肯定形式，增强和保持原有正确、合规的思想和行为，促使员工更加努力创造高绩效。约束机制作为一种负激励，具有强制性，依据法规、制度，通过批评、惩罚等形式，限制、中止和消除违规行为，迫使员工自我规范，但不会由此提高工作积极性。破除“以药养医”机制取消药品加成，能够实现药品零差率销售。然而，由于目前药品销售的区域代理模式，却无法根除处方回扣，即使医药分开，医药代表利用手中的回扣，依然可以利诱医生，左右医疗行为。因此，在完善激励机制的同时，建立健全相应的约束机制，加强司法和行政执法力度，进一步规范执业行为，形成奖优罚劣、扶正压邪、积极向上的良好医疗氛围，也是确保新医改成功的重要因素。

（五）运用PDCA循环管理激励体系

PDCA循环是由美国质量管理家戴明博士提出的，是持续提高质量，改善组织经营管理的重要方法。利用PDCA循环即P（Plan）计划、D（Do）执行、C（Check）检查、A（Action）处理，对激励体系进行全面质量管理、控制和改进。

P阶段：确认医药分开后原激励机制中存在的问题，查找问题产生的原因，制定相匹配的激励对策，并在此基础上，做出具体的、可量化、经过努力可实现的激励计划。D阶段：做好对医务人员新激励计划的宣传和解释工作，得到他们的理解、支持和参与，同时为确保激励计划顺利实施，做好相关人、财、物的资源调配，并认真执行计划。C阶段：在激励计划的实施过程中，随时检查执行情况是否符合计划的预期，并对其中存在的差异和问题进行及时的调整和改进。A阶段：对激励计划所取得的结果进行评价、总结分析，将成功的经验固化为标准，对提出的新问题纳入下一个PDCA循环去解决。如此周而复始，使激励机制持续改进不断完善，从而形成有效的科学激励体系。

参考文献：

[1]方洁，邓丽琼，林双宏.医药分开对公立医院职工收入的影响分析[J].中国卫生经济，2013，32（5）：63—64

[2]吴奇. 公立医院薪酬体系的优化研究[J]. 现代医院管理，2013，

11（5）：21

[3]吴家锋，陈勇，白莎琳.医药分开试点改革对公立医院运行影响的初步研究[J]. 中国医院管理，2013，33

（3）4—5

[4]王忱.我国公立医院人力资源能力成熟度探析[J].中国医院管理，2013，33（11）：54

（赵健，经济师，管理咨询师，山东中医药大学第二附属医院。研究方向：医院管理）endprint