触诊、B超和钼靶检查判断浸润性乳腺癌原发病灶准确性研究

单美慧, 冷晓玲, 姚雪梅, 马斌林, 王 薇, 郑玉梅

(新疆医科大学附属肿瘤医院1乳腺、头颈外科, 2超声二科， 乌鲁木齐 830011；3新疆医科大学公共卫生学院流行病与统计学教研室, 乌鲁木齐 830011)

乳腺癌在中国的发病率每年以3%的速度增加，已经成为中国女性最常见的恶性肿瘤[1]。由于检查手段的提高，更多的早期乳腺癌被发现，使乳腺癌相关死亡率大大下降[2-3]。检查项目包括乳腺体检、B超、钼靶、核磁等，其判断浸润性乳腺癌原发病灶的准确性各有不同，判断结果也不完全一致。临床检查的结果直接影响乳腺癌的临床分期及制定治疗决策。本研究希望通过对比术后病理结果，了解临床常用的触诊、B超和钼靶检查判断浸润性乳腺癌原发病灶的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2005年3月1日—2008年9月1日新疆医科大学附属肿瘤医院收治的545例乳腺癌患者病历资料，所有患者均行手术，病理均证实为浸润性乳腺癌。患者年龄21～73岁，平均年龄(46±10)岁。触诊和病理资料完整，其中522例接受了B超检查，516例接受了钼靶检查。病理分期为Ⅰ期120例，Ⅱ期241例，Ⅲ期184例。病理结果单纯为浸润性导管癌390例，浸润性小叶癌16例，髓样癌19例，浸润性导管癌合并其他类型乳腺癌120例。排除标准：男性；乳腺原位癌；未手术乳腺癌患者；曾行新辅助治疗；原发肿物已局部切除。

1.2检查方法及仪器触诊用指腹平坦地在乳房表面按象限触诊,按顺序触诊腋窝侧壁及腋顶。原发肿物具有质地硬、边界不清、与表皮粘连、橘皮样变等特征之一，可疑为恶性；腋窝淋巴结具有直径>1.0 cm、多发、质地硬、固定、融合等特征之一可疑为恶性。B超使用日本Philip HDI-5000和美国GE Logic9。乳腺原发肿物如具有实性、低回声、边界不清、角状突起、合并钙化、血流信号丰富、弹性成像硬度高等特征可疑为恶性；腋窝淋巴结直径>1.0 cm、皮髓质分界不清、血流信号丰富、形态异常、相互融合可疑为阳性。钼靶购自美国lorad，型号LDARDM-Ⅳ。乳腺原发肿物密度高、边界不清、毛刺、合并沙砾样钙化等特征可疑为恶性，腋窝淋巴结肿大、多发、形态失常可疑为阳性。病理切片使用日本OLYMPUS CX41双筒显微镜进行观察。

1.3统计学方法使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。分类资料使用卡方检验，一致性检验使用Kappa检验，使用灵敏度和特异度来分析不同检查方法判断腋窝淋巴结状况。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1触诊、B超和钼靶对乳腺原发病灶判断结果触诊的准确率为59.1%(322/545)，B超的准确率为84.9%(443/522)，钼靶的准确率为69.8%(360/516)，三者差异有统计学意义(P=0.000)。B超提示乳腺原发病灶的准确性最高，其次是钼靶，触诊的准确性最低,见表1。

表1 触诊、B超和钼靶判断乳腺原发病灶的检查结果/例(%)

2.2触诊、B超和钼靶联合检查乳腺原发病灶大小的一致性在评价乳腺原发肿瘤大小方面，触诊和B超完全一致的几率为68.0%(355/522)，触诊和钼靶完全一致的几率为35.1%(181/516)，B超和钼靶完全一致的几率为37.4%(185/495)，而三者均一致的几率为32.9%(163/495)，4组间差异有统计学意义(P=0.000)。触诊和B超判断乳腺原发肿瘤大小一致的可能性最大，钼靶与触诊和B超对于肿瘤大小的判断差异较大，三者完全一致的可能性最小，只占32.9%,见表2。

2.3触诊、B超和钼靶判断腋窝淋巴结状况触诊、B超和钼靶检查判断腋窝淋巴结与病理结果均有统计学差异(P值均为0.000)。三者与病理结果的一致性检验Kappa值分别为0.164、0.401和0.171，其中Kappa值最高的是B超，超过了0.400，钼靶和触诊均较低，但P值均为0.000，提示与病理结果不一致,见表3。

表2 触诊、B超和钼靶判断乳腺原发肿瘤大小一致性比较/例(%)

表3 触诊、B超和钼靶判断腋窝淋巴转移与病理结果对照/例

2.4 3种项检查方法的预测值和灵敏度触诊、B超和钼靶判断腋窝淋巴结转移的阳性预测值分别为80%、78%和74%，阴性预测值分别为51%、63%和52%。三者的阳性预测值均大于阴性预测值。触诊、B超和钼靶的灵敏度分别为25%、63%和31%，灵敏度最高的是B超，其次是钼靶和触诊，特异度分别为93%、78%和87%，最高的是触诊，其次是钼靶和B超，见表4。

表4 触诊、B超和钼靶判断腋窝淋巴转移的预测值、灵敏度和特异度/例

3 讨论

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤。据2012年美国CA: A Cancer Journal for Clinicians杂志(最新影响因子153.459)公布的最新统计数据显示[3]，美国2012年预计将有226 870例女性罹患乳腺癌，占女性新发恶性肿瘤的29%，排名女性恶性肿瘤发病率第一位。在我国北京、上海、天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势。

乳腺癌原发肿瘤大小和腋窝淋巴结是否转移直接影响临床医师制定诊疗决策，因而准确判断原发病灶对于乳腺癌患者非常重要。目前临床上最常使用体格检查、B超和钼靶。由于各项检查使用的工具、原理和结果特点不同，对于原发病灶的判断也存在差异，如何利用不同的检查结果的特点判断其准确性是临床医师需要解决的问题。

本研究发现，在浸润性乳腺癌乳腺病灶当中，触诊提示可疑乳腺癌的准确率为59.1%，B超为84.9%，钼靶为69.8%，B超的准确率高于钼靶。钼靶对早期乳腺癌的诊断非常有效，其优势在于发现早期不可触及的乳腺癌，且诊断结果受乳腺密度的影响较大，其诊断乳腺癌的灵敏度可达63%～98%[4]，但在致密型乳腺可降至30%～48%[5]。由于浸润性乳腺癌主要以实体瘤为主要临床表现，且对乳腺密度的要求不高，因而B超显得更加准确。

在临床上，对于原发肿瘤大小的判断很不一致。触诊主要根据临床医师的经验及直观感觉直接估算肿瘤大小，因而比较主观和表面，往往对于较深的肿物、纤维结缔组织丰富与周围质硬的肿物、多发且集中生长的肿物以及囊肿恶变的肿物病灶判断过大。B超检查以二维图像为基础，结合彩色血流特征进行诊断，比较精确，可以直接对肿瘤的最大长径进行测量。由于其受到肿物回声特点的影响，对有些内部成分复杂的肿物与触诊会出现很大的出入，比如混合性肿物、合并坏死的肿物以及相互融合的肿物。钼靶主要受腺体密度的影响，肿物很有可能被致密的腺体遮盖而出现假阴性，受肿物密度以及周围组织纤维化的影响，其测量的肿物大小往往与B超或触诊不一致。本研究结果显示，B超和触诊结果较为一致的可能性最大，而如果合并钼靶，一致率就大大下降。这往往会增加临床医师判断肿瘤大小的困惑。

各项检查对于腋窝淋巴结状况的判断差异较大。触诊是最基本的检查，由于无法区分肿大的淋巴结是恶性的还是反应性增生，因而灵敏度较低。有关研究报道触诊腋窝淋巴结的灵敏度为25%～32.3%[6-7]，本研究结果为25%，在其范围之内。本研究B超判断腋窝淋巴结状况的灵敏度为63%，特异度为78%。有关研究报道B超检查腋窝淋巴结是否转移的灵敏度为45.2%～86.2%，特异度为40.5%～86.6%[8-9]，与本研究结果一致。近年来，超声引导下细针或空心针穿刺技术大大提高了腋窝淋巴结诊断的特异度[10]。由于体位的关系，大部分腋窝淋巴结不能在钼靶图像中显示出来，只有腋窝较低位置的淋巴结可以被钼靶发现[11]，因而钼靶对于腋窝淋巴结诊断相对不太敏感。本研究结果也显示钼靶判断腋窝淋巴结的灵敏度只有31%。

虽然3种检查方法判断腋窝淋巴结的特异度均接近或超过80%，但阴性预测值均只接近50%；阳性预测值虽然接近或达到80%，但灵敏度除了B超，均不是很高，容易出现漏诊。从一致性分析的结果来看，三者与病理结果相比较，一致性均较低。因而，3种检查方法对于判断腋窝淋巴结状况的可靠性均不是很高。目前由于顾及前哨淋巴结活检的假阴性率，临床上解决的办法是不论何种检查方法，只要可疑为腋窝淋巴结转移，就倾向于行腋窝淋巴结清扫术，存在过度治疗的倾向。由于还存在淋巴结微转移的情况，即使穿刺检查都不能与淋巴结活检结果达到完全一致，因而触诊、B超和钼靶均无法达到很高的准确率。准确的前哨淋巴结活检技术应当被更加广泛地推广。

综上所述，在浸润性乳腺癌患者中，B超诊断乳腺病灶的准确性更高。触诊、B超和钼靶判断乳腺原发肿瘤大小的差异较大，其中B超和触诊对于判断原发肿瘤大小结果更加一致。触诊、B超和钼靶判断腋窝淋巴结状况的准确性均不高，空心针穿刺病检或前哨淋巴结活检对于减少假阳性和假阴性十分必要。由于各项检查均有其优缺点，临床医师应按照不同检查的特点进行综合分析。

参考文献：

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