中西医结合治疗多囊卵巢综合征致不孕80例观察

张状金

（湖南省衡阳市中医医院妇产科，湖南 衡阳421001）

近年来，笔者用中药补肾化痰法联合克罗米芬及二甲双胍治疗多囊卵巢综合征（PCOS）所致不孕取得良好疗效，报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2011年7月至2013年10月我院门诊患者，随机分为治疗组40例和对照组40例。治疗组年龄22～35岁，病程6个月～5年。对照组年龄23～35岁，病程6个月～5年。两组年龄及病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参考2003 年在鹿特丹由欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学会诊断标准。①稀发排卵和（或）不排卵；②临床和（或）生化指标存在高雄激素血症，排除先天性肾上腺增生，分泌雄激素肿瘤和库欣氏综合征等可能致病的因素；③超声检查存在多囊卵巢。符合3项中2项，并排除其他病因即可确诊。

纳入标准：符合多囊卵巢综合征诊断标准，排除其他原因所致不孕，自愿治疗。

排除标准：排除其它不育因素如男性不育症，女性输卵管不通，高泌乳素血症，甲状腺疾病等以及其它雄激素增高性疾病。

2 治疗方法

两组均用克罗米芬常规治疗，即月经周期第5天起每日服克罗米芬50mg，每日1次，连用5天。同时口服二甲双胍500mg，每天2次。周期第10天开始B超检测卵泡，卵泡直径大于等于14mm时，每日用B超测卵泡、子宫内膜厚度，测尿LH峰，当优势卵泡直径达（20±5）mm，子宫内膜厚度大于等于8mm，且未出现尿LH峰（LH试纸阴性）或仅有少量内源性LH分泌（LH试纸弱阳性）时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000IU。注射后24～48h安排性交两次，人绒毛膜促性腺激素注射后48～72h B超检测卵泡，若注射后96h仍未排卵且基础体温升高则诊断为“黄素化卵泡未破裂综合征（LUFS）”。治疗周期中检测的卵泡直径大于等于14mm，卵泡数大于等于3个时中止HCG治疗，并定期B超监测以防引起卵泡过度刺激综合征（OHSS）。

治疗组加用补肾化痰中药治疗。药用熟地、菟丝子、山茱萸、山药、何首乌、紫石英、枸杞子、当归、白芍、苍术、香附。分3个阶段服用：①月经周期5～12天：在补肾化痰的基础上加养血滋阴、促卵泡发育药肉苁蓉、覆盆子、墨旱莲、女贞子，7剂，水煎服，日1剂。②月经周期第13～15天：在补肾化痰的基础上加活血通经、促排卵药丹参、牛膝、皂角刺、炙鳖甲，3剂，水煎服，日1剂。③月经周期第16～27天：在补肾化痰的基础上加益血调经、健黄体药续断、黄芪、仙茅、补骨脂，12剂，水煎服，日1剂。

两组疗程均为半年。治疗过程中如怀孕则停药。

3 观察方法

检测方法：治疗期间自测基础体温；围排卵期予阴道B超或尿LH定性检查监测排卵；治疗前后观察血清卵泡早期LH／FHS比值、T值变化。

观察指标：①主要症状和体征的变化。②治疗前后激素水平测定：治疗前及治疗6个周期结束后第1个月经周期的第3天上午8∶00～9∶00抽血，放免法测定血清T、LH、FSH、E2、P。③基础体温测定：体温上升0.3℃～0.5℃持续11天以上者示为有排卵。若单相型，示无排卵。④排卵监测：于月经周期第10天开始阴道B超监测排卵，查优势卵泡，子宫内膜厚度，持续6个月或至怀孕。⑤排卵率和妊娠率：排卵率=排卵周期数/治疗周期数×100%。妊娠率=妊娠数/治疗总人数×100%。

用SPSS11.5统计软件处理，计量资料采用配对检验，计数资料采用Fisher精确概率法及χ2检验。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［1］、《中药新药临床研究指导原则》［2］。治愈：治疗期间已怀孕或基础体温呈双相，月经按时来潮。有效：基础体温呈双相或B超提示已排卵但月经仍后期。无效：未恢复月经，症状体征无明显改善。

5 治疗结果

两组疗效比较：见表1。

表1 两组疗效比较 例（%）

周期排卵率及妊娠率比较：治疗组观察193个周期，排卵周期162个，周期排卵率83.94%，治疗期间未发生LUFS。对照组观察212个周期，排卵周期167个，周期排卵率78.77%，有5例并发LUFS。治疗组妊娠23例，妊娠率57.5%，对照组妊娠12例、妊娠率30.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

两组治疗前后生殖内分泌激素指标见表2。

表2 两组治疗前后生殖内分泌激素指标比较 （）

表2 两组治疗前后生殖内分泌激素指标比较 （）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01，与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别 n 时间 T（nmol/L） E2（ng/L） LH（IU/L） FSH（IU/L）治疗组 40 治疗前 1.56±0.17 64.35±23.15 12.7±3.15 2.38±1.25治疗后 0.68±0.12**△△ 79.27±36.55*△ 5.63±2.21**△△ 6.33±1.2**对照组 40 治疗前 1.49±0.166 65.75±25.33 12.25±3.13 2.56±2.01治疗后 0.89±0.15** 63.25±28.21 8.75±4.11** 6.22±1.3**

6 讨 论

多囊卵巢综合征是由于下丘脑的周期中枢发生障碍，雌激素对下丘脑的正负反馈失常，下丘脑释放促黄体生成激素（LH—RH）失去周期性，以致垂体释放LH与FSH的比例失常，缺乏月经中期的LH峰，致卵泡发育和排卵受阻，产生卵泡囊肿和包膜增厚等多囊性改变，升高的LH刺激卵巢，使卵巢酶系统发生紊乱，致血浆雄激素增高。而雄激素抑制卵泡成熟，使发育中的卵泡闭锁不能排出。由于克罗米芬具有较强的抗雄激素和较弱的雌激素样作用，能与内源性雌激素竞争靶细胞内雌激素受体，消除雌激素对垂体促性腺激素的抑制作用而诱发排卵，有较高的排卵率，但由于其高排卵率与低妊娠率的矛盾不易克服，尤其是抗雌激素的作用及部分患者（20%～30%）对治疗无反应［3］，并影响宫颈黏液和子宫内膜发育，不利于精子穿过和胚胎着床，故近排卵期需要适量天然雌激素。同时由于克罗米芬所致的高排卵率和低妊娠率，又容易造成黄体功能不足，未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）。目前认为多囊卵巢综合征病因可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关，胰岛素抵抗也是PCOS的显著特征，约70%的PCOS患者可出现［4］。二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少雄激素浓度，增加克罗米芬的敏感性。

本病属中医“闭经”、“不孕”范畴。肾为月经主导，肾虚血海亏虚，不能依时充盈，冲任失调，则月经稀发、闭经，继而不孕；肾虚尤其是肾阳虚，水湿不能温煦气化，滞而成痰浊之邪，或素体肾阳不足又喜食肥甘油腻之品，损伤脾阳而致运化失健，痰浊内生，日久痰浊阻滞胞脉胞络，致气血运行受阻，痰瘀互结胞脉不通，遂闭经；痰瘀阻滞壅塞胞宫，则致不孕。中医认为卵子是生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关，卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。故肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞成癥，使卵子难以排出、卵巢增大，故肾虚痰瘀是PCOS的基本病机。

补肾活血中药当归、白芍、生地黄、熟地黄、皂角刺能够降低PCOS高胰岛素血症，高雄激素水平，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵，起到了病因治疗的作用［5］。补肾药物中有许多中药具有雌激素样作用，如菟丝子、覆盆子、补骨脂、紫石英等，可兴奋中枢神经、促进卵巢内分泌，抵抗高雄激素水平的影响，促进卵泡发育成熟，克服克罗米芬所引起雌激素分泌不足的副作用，提高子宫内膜对胚胎的接受性，改善宫颈黏液的分泌，有利于精子的顺利通过，提高疗效。补肾阳药具有提高黄体功能作用，可促进黄体健全；活血药物又能改善卵巢局部的血液循环，增加卵巢血流量，从而促使卵泡发育、诱发排卵及促进黄体形成，有利于早期妊娠。临床证明，中西药结合治疗多囊卵巢综合征，使垂体分泌的FSH水平增加，血LH／FSH值下降，卵巢分泌的E2水平升高，卵巢排卵。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版杜，1994：59-62.

［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：人民卫生出版社，2000：239-243.

［3］王颖，李美芝，赵一鸣.多囊卵巢综合征促排卵失败相关因素探讨［J］.生殖与避孕，2000，20（6）：342-345.

［4］许培，王勇，吴效科.PCOS的临床特征及遗传学的研究进展［J］.中国妇产科临床杂志，2008，9（4）：316-318.

［5］周丽蓉，俞瑾.补肾阴药治疗高胰岛素高雄激素无排卵症的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，1996，16（9）：515-518.