Ivor-Lewis食管癌切除术中闭合式空肠营养管置入临床经验

王文凭 牛中喜 杨玉赏 彭 俊 陈龙奇

Ivor-Lewis食管癌切除术中闭合式空肠营养管置入临床经验

王文凭 牛中喜 杨玉赏 彭 俊 陈龙奇

目的：食管癌患者术后营养支持至关重要，目前肠内营养在食管癌术后应用广泛，经鼻-空肠营养管是主要的肠内营养途径，具有无创、简便、安全、易行的特点。但目前为止，国内外鲜见报道上腹-右胸食管癌切除术中闭合式空肠营养管安置的文献。本研究中通过改进手术操作，探索Ivor-Lewis术中闭合式安置空肠营养管的方法。方法：2010年1月至2013年12月四川大学华西医院共连续实施85例Ivor-Lewis食管癌/贲门癌切除术患者，其中男72例，女13例，平均年龄59.7±7.5岁。每例患者均尝试闭合式安置空肠营养管。主要手术步骤包括：1）经腹游离胃，食管裂孔的扩大和幽门括约肌捏断术；2）经胸管胃制作，食管肿瘤切除和胃食管胸内吻合；3）在巡回护士协助下，术者进行空肠营养管的闭合式安置。结果：全组病例无术后死亡或营养管相关不良事件发生。营养管安置成功52例，总体安置成功率为61.2%（52/85），其中40例安置成功并成功实施术后全肠内营养支持；12例安置成功，但因其它原因无法实施肠内营养；安置失败（33例）的患者均进行肠外营养支持。肠内营养组与肠外营养组在术后住院时间、术后并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），肠内营养组在营养制剂费用、营养制剂费用占总住院费用比例两项指标上显著低于肠外营养组（1 469±741元vs.3 223±917元，P＜0.001；3.4%vs.7.2%，P＜0.001）。结论：Ivor-Lewis食管癌切除术中闭合式空肠营养管安置，是一种无创、安全、简单可行的手术操作方式，可以为患者提供有效、经济的肠内营养支持方案。外科医生通过练习完全可以熟练实施Ivor-Lewis术中营养管闭合式安置。

食管癌 Ivor-Lewis 鼻-空肠营养管 肠内营养

食管癌患者术后近一周需严格禁食，为食管吻合口创造愈合环境，这期间患者的营养支持至关重要，对于促进患者术后康复，减少并发症发生具有重要意义。营养方式包括肠内营养、肠外营养，而肠内营养具有诸如使用风险低、并发症少、耐受性好、符合消化道生理状态、经济等优点，并有利于减少肠道菌群异位和维持肠道功能。食管癌术后早期开始的肠内营养还可调节患者的免疫功能，减轻全身炎性反应［1］。相比较于肠外营养，早期的肠内营养可减少食管癌术后ICU住院时间和术后住院总时间［2］，并能控制血糖浓度和患者胰岛素抵抗，有利于术后康复［3］。一项系统评价分析了29篇文献，共计2 552例患者，结论显示胃肠术后肠内营养可降低外科感染、吻合口瘘、腹腔脓肿等并发症的发生，减少术后住院时间［4］。

经上腹-右胸联合食管癌切除术（Ivor-Lewis）是西方国家的主流食管癌手术方式。但到目前Ivor-Lewis术中闭合式安置空肠营养管的问题还尚无涉及，根本原因在于实施的巨大难度，在胸内完成胃食管吻合后，由于解剖位置的关系，膈肌未打开，腹部切口已关闭，很难在顺向条件下将营养管顺利通过幽门，引导入空肠。西方国家通常采用空肠造瘘术来实现肠内营养供给。国内有学者尝试在进行腹部操作时，即将营养管预置入胃腔，而后在胸部操作时，再逆向将营养管经食管腔拖出鼻腔，但操作复杂、费时、易污染手术创面［5］。而在传统经左胸食管癌切除术中，由于膈肌被打开，闭合式的鼻-空肠营养管安置显得较为容易，在颈-右胸-上腹三切口食管癌切除术中，亦可以顺利将营养管闭合置入空肠。在左胸切口、颈胸腹三切口手术常规经鼻腔直接置入营养管，遵循消化道的完整性，具有闭合性、无污染、无创伤、术后护理简单等优点。在本研究中通过改进手术操作，探索并总结了Ivor-Lewis术中闭合式安置鼻-空肠营养管的经验。

1 材料与方法

1.1 手术步骤及改良

通过改良手术操作，开始尝试Ivor-Lewis食管癌根治术中进行闭合式空肠营养管的安置，同时分析安置成功率及相关影响因素。所有患者接受上腹-右胸切口的食管癌切除、胸内胃食管吻合和胸腹二野淋巴结清扫，同时，为顺利实施闭合式空肠营养管安置，对传统的Ivor-Lewis手术方式进行部分改良。主要手术步骤包括：1）常规经上腹切口游离胃和腹部淋巴结清扫，离断胃左、胃右、胃短血管，保留胃网膜右血管。松解腹腔黏连，游离胃大网膜至幽门。胃游离完毕后，施行食管裂孔扩大（图1）和幽门括约肌捏断术（图2）；2）结束腹部操作后，更换患者体位为左侧卧位，经右胸游离食管，制作管胃，完成胸内淋巴结清扫，行胸内食管胃吻合；3）完成胸内吻合后，术者位于患者背侧，右手执胃窦部至膈下幽门及十二指肠，同时台下巡回护士负责经鼻腔向下送入营养管，在巡回护士协助下，术者通过手指感知和控制，将空肠营养管通过食管腔，经吻合口，引导营养管通过幽门括约肌，送入空肠足够长度，实现闭合式安置。以上手术主要要点包括：对胃的游离要彻底，松解黏连，充分游离至幽门；常规捏断幽门括约肌，防止幽门痉挛阻碍营养管通过；在腹内操作时完成对膈肌食管裂孔的扩大，以能通过4指为宜；置管时术者将胃幽门部提至膈肌下，术者右手食指及中指通过裂孔，探及幽门，引导营养管通过；其中，术者手指对幽门的感知和掌控是关键。

图1 食管裂孔扩大Figure 1 Enlargement of esophageal hiatus

本文选用的营养管包括：1）福瑞可（Freca）三腔喂养管；2）复尔凯（Flocare）聚氨酯导管，管腔内置金属导丝便于置入，导管本身质地柔软，患者易耐受。同时，营养管术后通过影像学检查可判断营养管位置。

1.2 营养管安置成功与否的评判

判断营养管是否安置成功基于以下两个方面：1）术后第2天常规X光胸片的判定是主要依据，一般要求营养管通过幽门至少25 cm，确保进入空肠，无扭曲弯折（图3）；2）患者通过营养管可顺利实施肠内营养管喂，若出现有管喂内容物经胃管（置于胸胃内）引流出，即考虑为营养管空肠内长度不足而引起返流明显，无法实施管喂，则判定为安置失败。

1.3 术后营养支持

患者术后第二天开始经营养管试管喂葡萄糖生理盐水500 mL，如无特殊不良反应，并结合X光片判定营养管是否安置成功，即开始管喂肠内营养剂。若术中营养管安置失败，或术后发现营养管未安置到位，以及其他一些因素导致肠内营养无法实施，则对患者使用全肠外营养支持。肠内营养制剂使用商品化的整蛋白型瑞素制剂，每日管喂1 000～1 500 mL（整合热量为1 000～1 500卡），同时辅以米汤、蔬菜水果汁等其它管喂内容。肠外营养患者使用商品化的氨基酸葡萄糖脂肪乳静脉营养制剂，每日整合热量约1 400卡。术后第6天常规开始试饮水，并逐步开始恢复经口进食流质饮食。

1.4 统计学分析

所有统计处理采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，采用t检验进行分析，计数资料以个数（%）表示，采用卡方检验或精确概率法进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 幽门括约肌捏断术Figure 2 Pyloric sphincter digital fracture

图3 术后X光胸片Figure 3 Postoperative X-ray film showed that the nasojejunal feeding tube was located in the jejunum with sufficient length（arrows）

2 结果

2.1 手术情况

2010年1月至2013年12月四川大学华西医院共实施85例Ivor-Lewis食管癌切除术。其中，男性72例，女性13例，平均年龄59.7±7.5岁（年龄范围40～74岁，表1）。全部85例Ivor-Lewis食管癌切除术患者，均在术中进行了闭合式营养管安置，所有患者手术顺利完成。6例患者因合并症实施了同切口下其它手术，包括：1例因结石性胆囊炎行胆囊切除，1例行心包囊肿切除，2例因右上肺癌行右上肺叶切除，1例因右上肺炎性假瘤行肺楔形切除。平均手术时间254±34 min，安置营养管的时间为2～10 min，术中有20例患者经反复尝试，均无法实现营养管进入空肠，为避免不必要的创伤，10 min后即不再尝试营养管安置。

根据上述评判标准，全组患者营养管安置成功52例，总体安置成功率为61.2%（52/85），其中40例成功实施术后全肠内营养支持，12例虽置管成功，但因其它原因无法实施肠内营养，包括患者睡眠中自行拔出营养管3例，管喂后胸引流量增多而停止3例（其中2例诊断为乳糜胸），管喂后腹胀或腹泻明显，患者不能耐受而拒绝继续管喂5例，还有1例为食管下段+全胃切除，行胃空肠吻合，为避免影响吻合口而放弃肠内营养。安置营养管失败的33例患者均进行肠外营养支持，包括术中营养管始终难以通过幽门而放弃安置的20例与管喂时发现营养液经胃管返流的13例。

表1 患者临床病理资料Table 1 Patients characteristics

2.2 术后并发症

全组无手术死亡，总体术后并发症发生率11.8%（10/85），包括：胃食管吻合口瘘2例，保守治疗后愈合；胸胃瘘1例，胃镜下钛夹钳夹愈合；术后肺部持续漏气2例，保守治疗后愈合，肺炎致呼吸衰竭1例，再入ICU行气管切开，呼吸机辅助通气，治愈；乳糜胸2例，保守治疗愈合；下肢深静脉血栓1例，经抗凝治疗后康复出院；术后缺血性脑梗1例，保守治疗后康复出院。无营养管直接相关的不良事件发生。所有患者均在术后1～3个月时回院复查食管造影，未见食管裂孔疝发生。

2.3 肠内营养与肠外营养组的对比

最终共有40例患者实施了肠内营养，45例患者实施了肠外营养，比较了两组间患者的年龄、性别、术后住院时间、术后并发症、死亡率、营养费用等指标（表2）。肠内营养组与肠外营养组在术后住院时间、术后并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），肠内营养组在营养制剂费用、营养制剂费用占总住院费用比例两项指标上显著低于肠外营养组（1 469±74元1 vs.3 223±917元，P＜0.001；3.4%vs.7.2%，P＜0.001）。

表2 Ivor-Lewis食管癌术后不同营养支持方式对比Table 2 Surgical outcomes between enteral and parenteral groups

3 讨论

食管癌患者术后营养管理是术后康复的重要一环，因为肠内营养的诸多优点，且已成为食管癌术后的主流营养方式，除手术患者外部分接受放化疗的食管癌患者，为应对吞咽梗阻造成的营养不良，肠内营养支持可提供简单、易操作、耐受佳，甚至在家中也可实施的营养供给方案［6］。Ivor-Lewis食管癌根治术因为解剖位置的关系，使闭合式安置营养管异常困难，鲜有人涉及。国内学者尝试在腹部操作时切开胃壁预置营养管，在胸部操作时将营养管尾端经鼻腔逆行牵拉于体外，但这样的方式为消化道开放式操作，步骤复杂费时，易污染手术创面，且营养管尾端连接头必须剪除，导致术后使用不便［5］。国外多数学者选择行空肠造瘘来解决术后肠内营养的供给通路，将营养管经上腹壁切口引出，此类方法可提供有效的肠内营养供给通道，但却在空肠和腹壁增加了额外伤口，增高了术后肠黏连机会，亦延长了手术时间，与当今外科所追求的的“微创”、“无创”理念相悖，文献报道的空肠造瘘术整体并发症发生率为1%～28.8%［7-10］。在一项包含1 166例接受食管癌切除和空肠造瘘术患者的回顾性分析中，空肠造瘘相关的并发症高达36%，有1.1%的患者甚至要接受再次开腹手术予以解决［11］。腹腔内营养管周围瘘是最常见的空肠造瘘术并发症，常导致腹腔内脓肿形成，或营养管松动移位，部分患者必须进行再次空肠造瘘［12-14］，其它空肠造瘘术并发症包括营养管移位、腹壁切口疝、肠扭转黏连等，甚至有学者担心空肠造瘘术切口可能增加肿瘤细胞的种植转移风险［15］。同时，实施空肠造瘘术还需依赖于外科医师的熟练技巧和经验［16］，这些都是空肠造瘘术标准化推广的障碍。而在本研究中，未见营养管相关的并发症发生，回顾我们之前经左胸安置营养管的经验，亦罕见营养管的相关并发症，可见，营养管的使用安全性远优于空肠造瘘术，营养支持效果却不逊于空肠造瘘术，且无创、简单易行，患者易耐受［17］。

食管癌Ivor-Lewis术式在国内的开展比例会逐渐提高，探索Ivor-Lewis的营养支持方式具有重要的临床意义。在经左胸或颈胸腹三切口食管癌切除术中，常规闭合式安置空肠营养管，通过膈肌切口或腹部切口，术中外科医师可以非常容易扪及幽门和部分十二指肠，进而在台下巡回护士的协助下，可以顺利引导营养管进入空肠，但在Ivor-Lewis术中，因为膈肌和肝脏的阻挡，使上述方式变得异常难行。本研究改进了部分手术操作，实现了空肠营养管闭合式安置，同时并未增加并发症发生率和死亡率。总体营养管安置成功率为61.2%，若将病例按时间先后分为3个连续等份阶段，各自的安置成功率则分别为42.9%（12/28）、72.4%（21/29）和67.9%（19/28）。通过分析术后肠内营养的指标，肠内营养组与肠外营养组在术后住院时间、术后并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），肠内营养组在营养制剂费用、营养制剂费用占总住院费用比例两项指标上显著低于肠外营养组（P＜0.001），证实了肠内营养的经济性，有利于减轻患者经济负担。

本研究手术操作经验体会如下：腹部操作时对胃的游离要彻底，松解黏连，充分游离至幽门，使胃在膈下具有理想的游离活动度。常规捏断幽门括约肌，防止幽门痉挛，减少营养管通过幽门时的阻力。在腹内操作时完成对膈肌食管裂孔的扩大，以能通过4指为宜，从而使术中安置营养管时，术者手指可以通过扩大的裂孔，将胃幽门部提至膈肌下，右手食指及中指通过裂孔，探及幽门，引导营养管通过，进入空肠。一般在膈肌食管裂孔右前方向延长1.0～1.5 cm切口行裂孔扩大，患者术后1～3个月行常规食管造影检查，均未发现有食管裂孔疝或胸胃形态异常（胸胃长度冗余、扭转），因此适度的扩大食管裂孔并未增加并发症的风险，具有的安全性。有文献报道了在食管癌根治术中，常规行幽门成形术可有利于减少胃液流出道梗阻，加速胸胃排空［18-20］。一项Meta分析综合数项前瞻性随机对照研究，证实了幽门成形术可减少食管癌术后早期胃排空障碍的发生［21］。同时，也有学者认为，不行幽门成形术并不增加明显的延迟性胃排空症状表现，反而有利于防止倾倒综合征和胆汁返流［22］。在术中行幽门括约肌捏断术，主要目的在于减少营养管通过幽门时的阻力。在国内部分医疗中心，也常采用幽门捏断术这样一种简单易行的幽门成形方式。有研究采用食管测压技术，证实了幽门捏断术可有效预防早期胃排空障碍，尤其针对高位吻合的患者［23］。

分析33例营养管安置失败的患者，术中失败的主要原因是营养管始终难以通过幽门，这可能与幽门仍存在痉挛、幽门部扭曲不畅、术者对幽门部的掌控不够等因素有关，这些都需要在日后的手术中多予留意，采取预防性措施。此外，在临床工作中，还需要注意一些偶然因素，如麻醉师拔除气管插管时带出一定长度的营养管，导致营养管安置失败；患者夜间睡眠时，在无意识状态下自行拔除了营养管等。

目前尚少见行Ivor-Lewis食管癌切除术术中闭合式安置鼻-空肠营养管的报道。本研究中，通过手术改良和反复实践，证实了Ivor-Lewis术中闭合式安置营养管的可行性。Ivor-Lewis食管癌切除术中闭合式空肠营养管安置，是一种无创、安全、简单可行的手术操作方式，可以为患者提供有效、经济的肠内营养支持方案。通过不断实践，外科医生完全可以熟练实施Ivor-Lewis术中营养管闭合式安置。

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（2014-10-09收稿）（2014-11-01修回）

（本文编辑：周晓颖）

Non-invasive closed placement of nasojejunal feeding tube during Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal carcinoma

Wenping WANG,Zhongxi NIU,Yushang YANG,Jun PENG,Longqi CHEN

Department of Thoracic Surgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Longqi CHEN;E-mail:drchenlq@gmail.com

Objectives:To improve the surgical procedures and investigate the feasibility of the closed placement of nasojejunal tube during Ivor-Lewis esophagectomy.Methods:From January 2010 to December 2013,85 patients(72 males and 13 females)with esophageal or gastric cardiac carcinoma underwent Ivor-Lewis esophagectomy in our department.Briefly,the general surgical procedures were performed as follows:1)stomach mobilization and enlargement of esophageal hiatus and pyloric sphincter digital fracture via laparotomy;2)tubular stomach reconstruction,esophageal carcinoma resection,and intra-thoracic esophagogatrostomy via right posterolateral thoracotomy;and 3)forward closed placement of feeding tube through the nostrils and jejunum of patients under the guidance of a surgeon,who palpates the pylorus through the hiatus with the use of fingers.Results:No operative death or feeding tube-associated adverse event was observed.Among the 85 patients who have undergone Ivor-Lewis esophagectomy,feeding tube placement into the jejunum during surgery failed in 33 cases.The success rate of nasojejunal feeding tube placement was 61.2%(52/85).Twelve patients with successful tube placement did not receive enteral feeding for several reasons and were thereby transferred to parenteral group.Significant differences were observed in terms of the nutritional cost and proportion between enteral feeding and parenteral groups(￥1,469±741 vs.￥3,223±917,P＜0.001;3.4%vs.7.2%,P＜0.001).No differences in postoperative hospital stay and morbidity were observed between the two groups(P＞0.05).Conclusion:The novel forward closed placement of nasojejunal feeding tube during Ivor-Lewis esophagectomy provides a non-invasive,feasible,simple,and economical method for postoperative nutritional support. Surgeons could perform this novel technique successfully in practice.

esophageal carcinoma,Ivor-Lewis,esophagectomy nasojejunal feeding tube,enteral nutrition

10.3969/j.issn.1000-8179.20141719

四川大学华西医院胸外科（成都市610041）

陈龙奇 drchenlq@gmail.com

王文凭 专业方向为食管疾病的基础与临床研究。

E-mail：doctordipo@163.com