早发型妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿预后初探

董琳娜孟兰兰王正平

1浙江省奉化市妇幼保健院 奉化 315500

2浙江省上虞市人民医院 3浙江大学医学院附属妇产科医院

早发型妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿预后初探

董琳娜1孟兰兰2王正平3

1浙江省奉化市妇幼保健院 奉化 315500

2浙江省上虞市人民医院 3浙江大学医学院附属妇产科医院

早发型；妊娠期肝内胆汁淤积症；围产儿；预后

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种在妊娠期出现皮肤瘙痒、黄疸及血清胆汁酸升高为特点的重要的妊娠期并发症，好发于妊娠中晚期[1]。研究表明，ICP患者易发生早产、胎儿窘迫、突发胎儿死亡等并发症[2]。近年临床观察发现，早发型ICP有所增加。本研究探讨早发型ICP患者的围产儿预后情况，为临床ICP筛查、诊治及有效改善早发型ICP围产儿预后提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择1999年1月—2012年3月在浙江大学医学院附属妇产科医院分娩的ICP患者200例，其中孕28周前起病早发型ICP组100例，年龄20～40岁，平均28.2岁。同期随机抽取孕28周后起病的晚发型ICP组100例，年龄19～42岁，平均29.1岁。两组均排除双胎妊娠、子痫前期重度、中央性前置胎盘、疤痕子宫等合并严重产科并发症病例。

1.2ICP诊断标准 参照中华医学会妇产科学分会产科学组指定的“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）”[3]中的诊断标准，排除皮肤病引起的瘙痒和其他疾病引起的肝功能异常。早发型ICP定义：妊娠28周以前发病的ICP[4-5]。

1.3胎儿窘迫诊断 据胎心率、胎动、胎心电子监护、羊水性状综合评估[6]。

1.4新生儿窒息诊断 新生儿Apgar评分：8～10分，无窒息状态；≤7分：新生儿窒息（4～7分为轻度窒息；0～3分为重度窒息）。

1.5方 法 对两组早产率、死胎率、终止妊娠方式、胎儿窘迫、新生儿体质量进行统计分析。

1.6统计学方法 应用SPSS17统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准a= 0.05。

2 结果

2.1两组新生儿早产及死胎情况比较 100例早发型ICP中早产60例，早产率60%，死胎11例，死胎率11%；100例晚发型ICP中早产15例，早产率15%，死胎3例，死胎率3%。早发型ICP早产率与死胎率均高于晚发型ICP，差异有统计学意义（χ2= 4.916，P＜0.05；χ2=43.2，P＜0.01）

2.2两组新生儿出生体质量比较 剔除死胎病例，早发型ICP新生儿出生体质量平均（2786.97±496.68）g，晚发型ICP新生儿出生体质量平均（3361.77± 566.70）g，两组比较差异有统计学意义（t=5.38，P＜0.01）。

2.3两组剖宫产数比较 剔除死胎所致的引产，两组剖宫产数差异有统计学意义（P＜0.05），两组胎儿窘迫发生数与新生儿窒息数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组剖宫产数、胎儿窘迫数、新生儿窒息数比较 例

3 讨论

早发型ICP发病时间早，对胎儿危害极大[4-5，7]。本研究显示其死胎率、早产率、剖宫产率明显高于晚发型ICP患者，故需加强对ICP的早期筛查及早期治疗。

文献报道美国早产发生率为12%～13%[8]，而ICP的早产率为19%～60%[4-5]，本组资料显示早发型ICP患者早产率60%，明显高于晚发型ICP患者的15%。Geinman等[9]研究表明当胆汁酸浓度增加时，缩宫素受体表达增加，从而对缩宫素的敏感性增加，引起子宫收缩，且两者呈现一定的浓度相关性。而早发型ICP患者由于早期未重视，发现时胆汁酸浓度往往已远远高于晚发型ICP患者，故更易发生早产。故每次产前检查时，妇产科医师均应仔细询问有无瘙痒及部位，并及时检测肝功能、胆汁酸水平。建议孕24～28周应筛查血清胆汁酸水平，孕32、36周及分娩前常规检查血清胆汁酸。对已确诊的ICP孕妇，应重点监护、积极治疗，并适时终止妊娠。早产是目前围产儿死亡的重要原因，早期诊断早发型ICP，并进行适宜的治疗，合理延长孕周，能改善早产儿预后，可降低早产儿的死亡率。

早发型ICP患者的新生儿出生体质量明显低于晚发型ICP患者的新生儿。其原因首先考虑孕龄不同，因早发型ICP患者的早产率高于晚发型；此外，需考虑胎儿宫内生长受限所致。ICP患者体内微量元素和某些生长因子的改变，及患者对脂肪类以及脂溶性维生素吸收障碍，使胎儿蛋白质合成减少，可能与胎儿生长受限有关。同时，ICP患者的胎盘细胞凋亡速度过快，可能也是ICP患者引起胎儿宫内生长受限的机制之一[5]。

ICP导致胎死宫内与胆汁酸增高及胆红素增高导致胎盘血流灌溉不足、胎盘血管收缩及胎儿心脏心肌毒性等密切相关，并呈一定的浓度相关性[2]。ICP起病孕周越早，往往血胆汁酸水平越高，尤其是早期未发现、未及时诊断和及时治疗的患者。故早发型ICP患者的围产儿预后较晚发型差，胎死率高于晚发型ICP患者。本研究显示，早发型ICP患者的死胎率达11%，高于晚发型ICP患者的3%，且显著高于文献报道的0.75%～2%[10]，考虑可能与本院接收的ICP患者，多为下级医院无法进一步治疗而转至我院，病情重故死胎率高于一般水平。本组早发型ICP患者剖宫产率高于晚发型ICP患者剖宫产率，与早发型ICP孕妇病情较重密切相关。重度ICP患者剖宫产可有效降低围产儿死亡率，而早期诊断和治疗ICP，有效控制ICP病情，能有效降低剖宫产率。

目前临床用于诊断胎儿窘迫的指标有胎心率、羊水粪染、胎动、胎心监护、血尿雌三醇、胎儿生物物理相评分（BPS）、脐动脉血流测定（UAF）等。各指标均有一定诊断价值，但也有各自的局限性。胎儿窘迫诊断的准确性随诊断指标项目的增多而提高，而在各单项指标中，胎心率重度异常与胎儿窘迫和新生儿窒息的相关性最高[11]。由于早发型ICP患者的胆汁酸、胆红素等浓度往往高于晚发型ICP患者，故早发型ICP患者的胎儿窘迫率、新生儿窒息率可能高于晚发型ICP患者。但本研究显示两组胎儿窘迫率、新生儿窒息率无显著性差异，可能与胎儿宫内死亡病例剔除有关。

［1］Egemlan RS，Riely CA.Predicting fetaloutcome in intrahepatic cholestasis of pregnancy：is the bile acid level sufficient［J］. Hepatology，2004，40（2）：287-288.

［2］Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA.Intrahepatic cholestasis of Pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complicationrates［J］.Hepatology，2004，40（2）：467-474.

［3］中华医学会妇产科分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南［S］.中华妇产科杂志，2011，46（5）：391-395.

［4］Smolarczyk R，Grymowiez M，Sienko J，et al.Successful perinatal outcome in an early onset intrahepatic cholestasis of pregnancy with extremely high sernm hepatic function tests［J］.Gynecol Endocrinol，2009，25（7）：475-476.

［5］ Chao TT，Shefield JS.Primary dermatologic findings with earlyonset intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2011，117（2 pt 2）：456-458.

［6］曹缵孙，苟文丽.现代围产医学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：466.

［7］孟兰兰，王正平.早发型妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿预后分析［D］.浙江大学硕博学位论文，2011.

［8］Goldenberg RL，Culhane JF，Iams JD.Epidemiology and causes of preterm birth.Lancet［J］.2008，371：75-84.

［9］German AM，Katos，Carvajal JA，et al.Bile acids increases response and expression of human myomatrial oxytocin receptor［J］.Am J Obstet Cynaecol，2003，189：577.

［10］Heinonen S，Kirkinen P.Pregnancy outcome with intrahepatic cholestasis［J］.Obstet Gynecol，1999，94：189.

［11］贝水琴.胎儿窘迫的诊断及其相关因素分析［J］.苏州大学学报（医学版），2004,24（6）：947-949.

2013-11-08

浙江省科学技术厅公益性技术应用研究计划项目（No.2011C23010）

王正平，E-mail：wangzp@zju.edu.cn