老龄化背景下商业健康保险发展前景

孔静霞

【摘要】我国社会老龄化趋势日益明显，给社会带来了巨大压力，但我们也应该看到蕴藏在此的巨大商机。随着我国经济持续发展、收入水平不断提高，人们对健康保障的需求将大幅增加，这给商业健康保险的发展带来了机遇。文章从社会老龄化角度着手分析了商业健康保险面临的机遇和挑战。

【关键词】老龄化 商业健康保险 机遇 挑战

【中图分类号】F293.1 【文献标识码】A

我国社会老龄化已经成为一个不争的事实，由此带来的医疗、养老等社会问题也日渐突出，成为当今社会的关注焦点。老龄化进程的加剧给社会各方带来了巨大的压力，但我们在直面问题的同时，也应该发掘潜藏的机遇。虽然我国的商业健康保险起步晚，至今仅有二、三十年的发展时间，从保费规模、保险密度、保险深度、保障水平等方面与发达国家相比还存在着巨大差距。但我们应该看到，随着我国经济持续发展、收入水平不断提高、老龄化进程加剧、疾病谱的变化，将使人们对健康保障的需求大量增加。

我国商业健康保险的现状和机遇

按照国际通行标准，自2000年我国就已进入老龄化社会。到2011年底，我国60岁以上的老年人达到1.85亿，占中国总人口的13.7%，约占亚洲老年人口总量的二分之一，约占世界老年人口总量的五分之一。目前，中国已经成为世界上老年人口数量最多和老年人口增长速度最快的国家。预计到2030年，65岁以上的老龄人口将达2.38亿（详见表1），占总人口的16.4%，人口老龄化必将催生出对养老、疾病、护理保险等的巨大需求。

表1：2005～2030年世界老龄化人口增加数量前10国（单位：百万）

社会老龄化的加剧会从社会整体层面加速疾病谱比例的变化。随着社会经济的发展，医学模式的转变以及老龄化程度的不断加剧，慢性病已经成为当今影响人们健康的重要因素，对人类的影响时限也随着期望寿命的增加而不断延长，成为疾病负担的主要组成部分。而在我国现有“低水平、广覆盖”的社会医疗保障制度下，在医疗费用的支出上，个人自付比例还是比较高的。对慢性病人来说，长期检查、配药等造成的直接疾病负担以及由于慢性病而造成的失能等间接的疾病负担也居高不下，仅仅依靠社会医疗保障的支持还是难以逃脱“因病致贫，因病返贫”的状态，这种情况在农村居民中表现得尤为突出。而在社会老龄化日趋严重的今天，慢性病患病人群的数量将越来越多。因此，我国商业保险公司若能紧紧抓住这个机遇，开发出适合这部分人群的健康保险产品特别是疾病相关险种，将会有一个很大的市场。

社会老龄化的加剧会增加社会医疗数量，刺激医疗、养老等相关险种需求。社会老龄化带来的老年人口大量增加，势必引起社会医疗需求递增，特别是一些慢性病的医疗需求将大幅提升。加上我国“未富先老”的特点，有大量老年人只能靠有限的社保来为自己的医疗费用买单。社保具有覆盖面广、保障低的特点，只能提供人们生活中最基本的保障。保而不包的社保远不能解决现代人面临的养老和医疗压力，需要机制更加灵活的商业保险来补充社保的不足。

年龄及社会条件决定老年人亟待解决的就是安全和健康两大问题。传统的险种设定往往因为老年人出险率高、赔付金额大等原因而被排除在可保人群之外，这在规避保险公司风险的同时也损失了大量的商机。如果保险公司特别是健康保险公司能转变经营思路，从提高精算能力等专业化经营手段入手，开发新的适合老年人特点的养老和疾病等相关险种，紧紧抓住占总人口10%以上的老龄人口，在合理控制公司风险的基础上可以实现公司规模和利润的双提升以及企业的突破性发展，并有机会借此率先成为行业龙头。

老龄人口增加会加大对医疗护理的服务需求。随着老年人平均寿命的提高、卧床护理周期的延长、病程的增加，以及养老观念的逐步转变，由过去的“生命养老”（延长寿命）向“品质养老”（提高生活质量）转变，对医疗、护理等方面的健康保障需求将不断增加。老年人的日常生活自理能力随着年龄的增长和经济状况的下降呈现明显的下降趋势。随着丧失或部分丧失生活自理能量的老年人口的大量增加，必将增加针对长期护理和失能方面的健康保障需求，这应该是今后商业保险公司在健康保险中的一个机遇。

老龄化导致的家庭结构变化也促进了医疗护理需求的增长。根据第六次全国人口普查结果，平均每个家庭户的人口为3.10人。与此同时，随着社会经济的发展、住宅环境的改善以及异地就业人口大量增加，从而导致无法依赖子女而独立生活的老年人增加，“空巢”家庭（也称独居型老年家庭）大量产生，加之随着生活水平和医疗技术的不断提高，老年人比以往更为长寿，需要护理的周期也逐渐延长。因此，由专业保险公司提供长期护理保险将成为未来养老的重要选择。

社会老龄化的加剧催生对养老产业的巨大需求。中国作为人口最多的国家，随着社会老龄化的到来，必将产生全球最多的老龄人口，养老产业将是未来中国的一大重要产业。根据国际经验及我国实际，养老产业的业态必将要有公立与私立的共同发展。基本养老产业的提供可以由国家和政府提供，但相对高端的养老服务应该由商业公司来补充。比如，对于经济条件较好，有高端养老服务需求的老年人，可以开发提供专业的长短期租赁公寓式养老服务，并可考虑配备住公寓的医疗护理专业人员，实现公寓内的健康医疗服务。而商业保险公司尤其是健康保险公司由于其具有健康保险及健康管理的相关经营和管理经验，在开发综合医疗、养老等多项功能于一体的养老产业上有其自身独特的优势。如能在起初就能参与整个养老产业体系的建设，开发出适合不同老年人需求、设施完善、理念先进、功能健全的新型养老服务项目，必定能找到健康保险公司新的利润增长点，实现企业的跨越式发展、经济利益和社会效益的协同提升。

我国商业健康保险的发展前景

在老龄化进程不断加剧的今天，在给商业健康保险发展创造机遇的同时，也需要凭借商业健康保险的力量来促进老龄化社会的和谐稳定发展。但不可否认，我国目前商业健康保险的发展不尽如人意，保险覆盖率、保险密度和保险深度均较低，商业健康保险对医疗费用的分担也较低，总体上来说我国的商业健康保险还处于发展的初级阶段。究其原因，我国商业健康保险的发展受到行业内外因素的双向影响和制约，在实际的发展过程中存在很多障碍和挑战，这也是在面临巨大发展机遇下健康保险行业亟须面对和解决的难题。endprint

外部环境的挑战。首先，医疗风险控制难度大。健康险和一般的保险业务不同，它除了涉及保险相关领域之外，还设计医疗服务机构，而恰恰是这个第三方机构的出现，使得健康市场中的三方关系变的复杂，而且由三者复杂关系所衍生出来的信息不对称问题导致商业健康保险市场中充斥着大量的道德风险和逆选择。尤其是20世纪80年代我国进行的以“放权让利、自主经营”、“给政策不给钱”为导向的市场化取向的医疗体制改革，形成了“以药养医、以患养医”的机制、公立医院在改革中所形成的垄断格局、按医疗服务项目收费的支付方式等弊端，助长了健康保险市场中投保人和医疗机构逆向选择的风气，增加了道德风险的发生概率。

在逆向选择风险方面，如果保险公司和医疗机构不能共享被保险人的健康信息，保险公司只能依靠健康告知或体检等方式来获得被保险人的健康信息，了解程度有限。而被保险人大多会选择购买对自己有利的产品，可能造成经常患病或患病机率大的人购买健康保险的积极性更高。

在道德风险方面，难以控制被保险人接受过度医疗服务和欺诈骗保等。拥有健康保险保障的患者主观上希望获得更好、更多的医疗服务。医疗机构为了获得更多的经济利益，也希望患者服用更昂贵的药物、使用更先进的医疗设备、享受更长时间的医疗服务。同时，被保险人的健康状况和出险状况需要医疗机构确认，赔付金额也需要根据实际医疗费用确定（主要是费用补偿型医疗）。总之，风险控制难度大、风险控制能力薄弱是目前我国商业健康保险市场所面临的最大挑战。因此，如何加强商业保险公司在健康保险中的风险控制能力，是目前我国商业保险公司急需解决的重要问题。

其次，国家行业政策法律支持尚不到位。我国商业健康保险的发展受国家医疗体制的相关政策影响较大。一方面，国家政策中对商业健康保险的定位，影响着健康保险的发展方向和服务领域。基本医疗保障制度在保障水平、保障范围和统筹层次等方面的变化，直接影响着与其紧密衔接的商业健康保险的发展。如基本医疗保险封顶线逐步提高，报销比例逐步加大，将在一定程度上挤压商业健康保险尤其是社保补充业务的发展空间。基本医疗保障的迅速扩容和统筹层次的逐步提高，也要求保险业迅速提升管理服务能力。

另一方面，医疗卫生体制改革对健康保险业将产生深远影响。例如，医疗服务价格管理和医药分开，客观上对保险企业控制医疗风险是有利的。鼓励和支持引进社会资本发展医疗卫生机构，为保险机构产业链的延伸提供了较好的机会，但最后的效果还要看具体实施的过程，也有着各种不确定性，这对于商业保险公司特别是商业健康保险公司来说是机遇和挑战并存的地方。

最后，居民的投保意识较薄弱。虽然随着国民经济的不断发展，人民收入的不断增加，人们主观上对健康保障的需求越来越强烈。而且随着人口老龄化的加剧，慢性病患病人数的不断增加，客观上人民群众对健康保障产品的需求也有越来越迫切的愿望。但事实上，就目前来说，受传统思维和体制的影响，我国广大民众习惯于依赖“单位—国家”模式解决医疗保障需求，对“社会—商业”模式还有一个熟悉和适应的过程，社会中巨大的商业健康保险需求处于潜在状态，有待进一步开发。而且，由于我国保险业扩张期初期部分公司部分员工在销售过程中存在这欺诈客户的行为，使得老百姓对商业健康保险的信任度比较低，使得很多有潜在需求的老百姓最终还是没有选择商业健康保险。因此，如何加强宣传、诚信经营，从而获得消费者的信赖，把市场中巨大的潜在需求变成实实在在的保单是目前我国商业保险公司面临的又一大挑战。

自身的挑战。其一，健康保险行业的专业化水平不足是目前整个健康保险业面临的最主要问题。商业健康保险的发展中，专业化程度低是制约健康险发展的最大因素。从市场准入到产品定位，从客户开发到市场营销，从核保流程到风险管理，都尚缺乏专业化的经营理念和管理方式。因此，要最终实现健康保险市场的专业化经营，就要逐步摒弃非专业化的经营方式，最终实现专业健康保险公司为主导的专业化经营市场。

专业健康保险公司尚未达到真正意义上的专业化经营。随着陆续出现的专业健康保险公司在经营模式、业务领域、管理技术能方面的探索和实践，可以说我国健康保险的专业化经营取得了不小的进展。然而，就目前的水平来说，我国的健康保险专业化经营尚处于初级阶段。缺乏对健康险经营思路和盈利模式成熟、清晰的认识。尽管大部分的公司都在公司内部设立了专门的健康保险部或医务管理部，但却很少有公司完全达到《健康保险管理办法》的规定，专业健康保险公司关于健康险的经营经验、专业技术、人才储备明显不足，风险控制手段和办法极其有限，这种仅仅是组织形式上的专业化经营同样也制约着健康保险市场的发展。

另一个专业化经营的问题是缺乏专业化人才。商业健康保险业缺乏具有经验的精算师、能够开拓团险业务的营销人员和能够有效运用多元付费方式的组合对医疗服务行为加以监测和控制的专业人士从事商业健康险。人才匮乏，是导致我国商业健康保险至今落后于发达国家的又一重要因素。

其二，健康保险行业管理能力尚待提高。健康险经营因其险种本身的特质及其独特的技术要求，普通寿险经营技术难以奏效，但我国目前商业健康保险的经营管理技术还比较落后，难以满足发展要求。产品设计不够合理、产品同质化现象比较普遍。据不完全统计，市场上的健康保险产品中，疾病保险和医疗保险产品数量约占98%，而护理保险和失能收入损失保险产品只占2%左右。健康保险产品主要集中于与基本医疗保险具有替代性的医疗保险、与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险、重大疾病保险等方面，定额给付型产品、短期产品、以附加险形式销售的产品居多。存在较大需求的高额医疗费用保险、长期医疗保险以及护理保险等产品还相对较少。

基础数据缺乏也是保险行业管理领域中存在的一个重要问题。这种数据的缺乏不单纯是保险公司缺乏数据，更突出的是缺乏数据积累和数据分析的能力。一方面，缺少科学的编码系统数据，数据定义不统一，很难进行科学的归类、分析。另一方面，缺乏严格有效的数据管理，数据失真、流失现象较为严重。多数公司也未建成健康保险相对独立、功能完善、标准化程度较高的业务处理系统和信息管理系统，业务管控、数据分析和服务管理的效率不高。此外，保险行业内部、保险行业与医疗、社保行业间都没有建立起有效的数据共享机制。

造成上述问题的原因主要在于专业健康保险公司对健康保险经营规律的认识不足。许多兼营健康保险业务的公司迫于主业的发展压力，忽视或无暇顾及对健康保险运作规律的深入研究，缺乏清晰的健康保险经营理念，普遍采用首先模式经营商业健康保险。在这种经营模式下，保险公司没有动力对经营健康保险进行必要的投入，特别是对健康保险经营数据进行积累和分析，以及对信息技术的开发和应用。而这些核心技术和经营手段的缺乏，反过来影响了对健康保险经营规律的认识和把握，制约了专业化经营水平的进一步提高。

综上所述，社会老龄化给商业健康保险的发展带来了巨大的机遇，只要从专业化经营入手，内外兼修，提升行业整体运行和管理能力，我国的商业健康保险发展终将迎来光明。

（作者为浙江大学博士研究生，浙江金融职业学院投资与保险系讲师）

【注释】

①段家喜：“我国商业健康保险发展的历史机遇”，《中国保险》，2008年第8期，第14～21页。

②詹长春，邓佩媚，周绿林：“我国商业健康保险可持续发展研究”，《中国卫生经济》，2009年第28期，第35～37页。

③张卓：“现阶段我国商业健康保险的发展机遇探析”，《现代商业》，2012年第26期，第79～80页。

责编/韩露（实习）endprint