手术切除和射频消融治疗转移瘤直径≤5 cm转移性肝癌的疗效比较

韦晓波 吴飞翔 陈建思袁卫平 刘建勇 向邦德 邬国斌 黄山

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院 肝胆外科，△胃肠外科

临床研究

手术切除和射频消融治疗转移瘤直径≤5 cm转移性肝癌的疗效比较

韦晓波 吴飞翔 陈建思△袁卫平 刘建勇 向邦德 邬国斌 黄山

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院 肝胆外科，△胃肠外科

目的 比较手术切除（surgical resection，RES）和射频消融（radio frequency ablation，RFA）治疗转移瘤直径≤5 cm转移性肝癌的临床疗效，并分析手术切除组患者预后的影响因素。方法 回顾性分析广西医科大学附属肿瘤医院2008年1月至2012年12月收治的转移瘤直径≤5 cm的转移性肝癌患者行手术切除治疗（n=49，RES组）和射频消融治疗（n=33，RFA组）的临床疗效，选择可能对转移性肝癌手术切除治疗预后有影响的因素进行单因素分析和多因素分析。结果 RES组和RFA组患者1年、2年、3年生存率分别为81.6%、68.5%、50.4%和84.8%、69.4%、50.7%，两组差异均无统计学意义（P均＞0.05）；两组患者1年、2年、3年术后再次复发转移率分别为28.8%、54.2%、68.3%和34.9%、50.5%、69.2%，差异亦均无统计学意义（P均＞0.05）。单因素分析显示转移瘤数目、肿瘤的分化程度及淋巴结转移影响RES组患者预后（P＜0.05），Cox回归模型多因素分析显示淋巴结转移是影响RES组患者预后的独立影响因素（P＜0.05）。结论 对于转移瘤直径≤5 cm的转移性肝癌患者，射频消融与手术切除治疗的近期疗效相当，但射频消融较手术切除创伤性小，可优先考虑。转移瘤数目、肿瘤的分化程度及淋巴结转移影响RES组患者预后，淋巴结转移是预后的独立危险因素。

肝肿瘤；转移性肝癌；手术切除；射频消融；预后

转移性肝癌是由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成，有报道约2/3的转移性肝癌来自腹腔内肿瘤，其余来自肺、鼻咽、乳腺、软组织等，也有一些原发灶不明者［1］。19世纪末20世纪初，由于对肿瘤转移认识不足，主张彻底切除原发灶和转移灶，甚至多次剖腹探查。但随着对肿瘤研究不断深入及发展，认为肿瘤疾病出现转移为病情发展至晚期的表现，主张以全身治疗为主。近年来，外科、医学影像学等技术的发展及对肿瘤治疗的认识，对于转移性肿瘤的治疗提出了局部治疗与全身治疗并重的新理念［2］。目前转移性肝癌局部治疗的方法主要有手术切除（surgical resection，RES）［3］和射频消融（radio frequency ablation，RFA）治疗［4］。早期研究报道，肝转移癌对RFA的完全反应率不超过60%～70%，但随着该技术的改进，RFA对肝转移瘤的疗效已逐渐提高［5］。本研究比较RES与RFA治疗转移瘤直径≤5 cm的转移性肝癌的疗效，并分析影响RES组患者预后的因素，以期为提高患者生存率，改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

82例均为我院2008年1月至2012年12月收治的转移瘤直径≤5 cm的转移性肝癌患者，其中49例接受手术切除治疗（RES组），33例接受射频消融治疗（RFA组）。男46例，女36例；年龄19～82岁，中位年龄55岁。转移癌的原发病灶来源依次为结肠癌33例、直肠癌16例、鼻咽癌9例、乳腺癌9例、胃癌5例、卵巢癌3例、食管癌4例、肾癌2例、子宫内膜癌1例。所有患者确诊肝转移时均未发现有肝外脏器转移灶。RES治疗组与RFA治疗组患者的临床资料分布（年龄、性别、转移瘤大小、转移瘤数目、转移瘤部位）的差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 RES组与RFA组患者临床资料的比较

1.2 治疗方式

RES组：49例手术切除患者，其中行左半肝切除7例，左外叶切除8例，左内叶切除1例，右半肝切除3例，右前叶切除8例，右后叶切除9例，肝部分切除13例。RFA组：33例在B超引导下实施RFA，其中转移瘤直径≤3.0 cm的病灶行单点消融；直径＞3.0 cm的病灶实施多层次、多点消融。RFA治疗后坏死区域达到肿瘤边缘1 cm以上，超声表现为高回声完全覆盖癌灶，其边缘检测不到血流信号。RFA治疗过程中严密监测患者生命体征，必要时给予吸氧、镇静、止痛等治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，两组之间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，生存率及影响预后的单因素分析采用Kaplan-Meier法，Log-rank检验组间差异，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RES组与RFA组患者生存率及术后再次复发转移率的比较

所有患者随访至2014年8月1日。RES组45例（91.8%）、RFA组31例（93.9%）完成2年随访；RES组40例（81.6%）、RFA组24例（72.7%）完成3年随访。全组无手术死亡者。RES组肠梗阻2例，吻合口瘘并腹壁切口感染1例，胸腔积液和肺部感染各1例，经治疗后均痊愈。RFA组术后只有1例发生胸腔积液，其余未出现严重术后并发症。RES组和RFA组患者1年、2年、3年生存率分别为81.6%、68.5%、50.4%和84.8%、69.4%、50.7%，两组差异均无统计学意义（P均＞0.05），见图1。RES组和RFA组患者1年、2年、3年术后再次复发转移率分别为28.8%、54.2%、68.3%和34.9%、50.5%、69.2%，两组差异亦无统计学意义（P均＞0.05）。见图2。

图2 RES组与RFA组患者术后再次复发转移率的比较

2.2 影响RES组患者预后的单因素分析

将患者性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、转移瘤数目、肿瘤分化程度、发生肝转移时间、淋巴结转移、原发灶来源等9个变量行单因素分析。结果显示转移瘤数目、肿瘤分化程度与淋巴结转移对患者的预后有显著影响（P＜0.05）。见表2。

表2 影响RES组患者预后的单因素分析结果

2.3 影响RES组患者预后的多因素分析

通过Cox比例风险回归模型对单因素分析结果有意义的转移瘤数目、肿瘤分化程度和淋巴结转移进行多因素分析。结果显示，淋巴结转移是影响患者预后的独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响RES组患者预后的Cox模型多因素分析结果

3 讨论

肝脏为恶性肿瘤转移的常见部位，有报道患者在原发病灶根治切除治疗后行肝转移灶治疗有望长期生存［6］。RES是转移性肝癌的首选治疗方法，术后5年生存率为25%～49%，手术死亡率约3%［7］。RFA是利用高频电流使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量。当局部温度达到45～50℃，肿瘤活体细胞蛋白质产生变性；达到70℃时，肿瘤组织产生凝固性坏死；达到100℃时，组织脱水、炭化而起到治疗肿瘤的目的［8］。RFA以其创伤小、安全性较高、术后并发症较少及良好的疗效而在临床广泛用于肝癌的治疗。国外研究显示，RFA在原发性肝癌尤其是小肝癌治疗中，可达到与RES相媲美的效果［9］。国内一些研究也认为RFA治疗小肝癌疗效显著，安全有效［10］。在治疗直径＜5 cm的原发性肝癌复发时，RFA与手术的疗效亦相近［11］。Fidler等［12］认为肿瘤存在异质性，并非所有肿瘤细胞都具有转移能力。后续研究表明，肿瘤的失巢凋亡、靶器官微环境等多种原因导致多数循环肿瘤细胞无法有效形成转移灶［13］。临床上也可观察到恶性肿瘤“孤立转移灶”的存在，而肝脏是肿瘤细胞“孤立转移”的常见部位［3］。对这些孤立的转移灶进行切除、消融等治疗，有望清除具有转移能力的肿瘤亚群，从而达到控制甚至治愈转移性肝癌的目的。本组资料亦显示单个肝转移瘤的手术效果优于多灶性肝转移瘤。另一方面，慢性肝炎和肝硬化并非肝转移瘤发生的必要条件，大部分转移性肝癌患者并未合并严重的肝病背景。转移性肝癌由于转移前微巢机制，未如原发癌形成大量的卫星病灶［14］，也极少侵犯血管［15］。因此，转移性肝癌外科治疗对“无瘤切缘”的要求小于原发性肝癌。Tanis等［16］研究表明，对于病灶≤3 cm的转移性肝癌，RFA治疗的局部控制复发率为2.9%，其根治性疗效与RES治疗相差不大。本研究也显示对于转移瘤直径≤5 cm的转移性肝癌。予RFA的近期疗效与RES相当（P＞0.05），而RFA治疗的创伤性更小，因此认为RFA治疗应用于转移瘤直径≤5 cm的转移性肝癌疗效良好，在治疗的选择上，可优先考虑RFA治疗。但由于本研究主要针对近期疗效，且样本量有限，故有待进一步进行大样本研究和远期疗效观察。

本研究对RES组患者的预后因素进行单因素分析和多因素分析。单因素分析结果显示转移瘤数目、肿瘤的分化程度及淋巴结转移对患者预后的影响显著，多发肿瘤、低分化程度和淋巴结转移提示转移性肝癌手术切除的不良预后；而性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、发生肝转移时间和原发灶来源等因素与预后关系不大（P＞0.05）。柯恩明等［17］报道转移瘤的直径＞5 cm是影响患者预后的因素之一。本研究显示对于转移瘤直径≤5 cm的肝转移瘤患者行RES治疗，肿瘤大小是否≥3 cm对预后无显著影响，提示对于较小（直径≤5 cm）的转移瘤，其侵袭行为对预后的影响可能大于肿瘤增殖。Cox模型多因素分析显示淋巴结转移是影响患者预后的独立影响因素，提示原发瘤手术规范清扫区域淋巴结的重要性，应予以重视。

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［2014-10-14收稿］［2014-11-28修回］［编辑 罗惠予］

Comparing the therapeutic efficacy of surgical resection and radio frequency ablation to treat metastatic liver cancer within 5 cm

WEI Xiao-bo，WU Fei-xiang，Chen Jian-si△，YUAN Wei-ping，LIU Jian-yong，XIANG Bang-de，WU Guo-bin，HUANG Shan（Department of Hepatobiliary Surgery，△Department of Gastrointestinal Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

HUANG Shan.E-mail：agethi@sina.com

Objective To compare the therapeutic efficacy of Surgical Resection（RES）and Radio Frequency Ablation（RFA）for treating patients baring metastatic liver cancer within 5 cm，and analysis the prognostic factors of RES group.Methods Records were retrospectively reviewed for 88 patients with metastatic liver cancer，who has been admitted by the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University from January 2008 to December 2012.49 cases

Surgical Resection treatment（RES group）and 33 cases were underwent Radio Frequency Ablation treatment（RFA group）.The potentially prognostic factors of RES group were examined by univariate and multivariate analyses.Results⑴The 1，2 and 3-year survival rates were 81.6%，68.5%and 50.4%in RES group，respectively，and 84.8%，69.4%and 50.7%in RFA group，respectively，then there were no statistical significance between these two groups（P＞0.05）.The 1，2 and 3-year rates of recurrence and metastasis in RES group were 28.8%，54.2%and 68.3%，and showed in 34.9%，50.5%and 69.2%in RFA group（P＞0.05）.⑵The univariate analysis showed that the number of the liver metastases，degree of differentiation of the primary tumor and lymph node metastasis were associated with the prognosis of the patients（P＜0.05）.The Cox multi-variate analysis showed lymph node metastasis is an independent prognostic factor affecting the patients of metastatic liver cancer（P＜0.05）. Conclusion⑴The short-term therapeutic effect in metastatic liver cancer patients，whose lesion is up to 5 cm，seems not to differ in RFA and RES.But from the point of the treatment，RFA，which has a lower trauma than RES，might be a prior selection for metastatic liver cancer patients.⑵the number of the liver metastases，the degree of differentiation of the primary tumor and lymph node metastasis are associated with the prognosis of the patients.Lymph node metastasis is an independent prognostic factor affecting the patients of metastatic liver cancer.

Liver neoplasm；Metastatic liver cancer；Surgical resection；Radio frequency ablation；Prognostic

R735.7

A

1674-5671（2014）04-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.14

广西自然科学基金资助项目（2012GXNSFAA053162）

黄山。E-mail：agethi@sina.com