单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断

王俊恒

【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0088-01单纯疱疹病毒性脑炎（HSE），是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性中枢神经系统感染。是病毒性脑炎中最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病，其临床表现复杂，可见于任何年龄，发病无季节性，占所有脑炎的5%～20%，占病毒性脑炎的20%～68%；未获早期诊断和有效治疗者，死亡率高达60%～80%，且存活患者常遗留不同程度神经系统功能缺损，早诊断早治疗死亡率可降至19%～28%[1]。故早期诊断尤为重要。以下介绍一些有关早期诊断的要点，与广大同仁探讨。

1 临床表现

原发性HSV感染并潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，在机体免疫功能低下时，通过神经轴索达颅底脑膜，侵犯附近脑实质，即以颞叶、额叶眶回及边缘叶为主的广泛脑组织[1]。按病损部位，可将HSE分为额颞叶型、脑干型、顶颞枕叶型及广泛型，其中以额颞叶型最为多见，占80%以上。按临床表现可分为癫痫型（表现为不同形式的癫痫发作，严重者可有癫痫持续状态、全身强直性痉挛等）、精神型（表现为缄默、反应迟钝、躁动、定向力障碍、行为异常、人格改变等）、脑瘤型（表现为头痛、呕吐、四肢乏力、偏瘫、失语、共济失调、眩晕等）及意识障碍型（表现为嗜睡、昏睡、昏迷等）。

2 血清学检查

可用于判断脑炎患者脑损伤程度的酶学指标主要有：神经元特异性烯醇酶（neuron-specific enolase，NSE）、肌酸磷酸激酶（ creatine phos-phokinase，CK）及其同工酶、乳酸脱氢酶（ lactate dehy-drogenase，LDH）。其中，神经元特异性烯醇酶（neuron-specific enolase，NSE）广泛存在于神经细胞中，与神经细胞分化及能量代谢过程有关。神经细胞受损后，NSE随神经细胞崩解而释放入脑脊液，并透过血脑屏障进入血液。病毒性脑炎患者急性期血清及脑脊液中NSE含量均明显增高，至恢复期基本降至正常范围。阮运河、陈佳[2]观察了除乙脑以外的病毒性脑炎患者血清及脑脊液中NSE含量及其变化规律，结果显示其变化规律能较好地反映患者脑实质损伤程度，对病情及预后判断有较大的参考价值。因而，NSE可作为神经细胞损伤的重要标志。而CK及其同工酶、LDH缺乏特异性，故参考价值有限。

3 脑脊液检查

3.1 常规检查：脑脊液常规检查对HSE的早期诊断无裨益。

3.2 病原学检查：有报道于HSE发病第二天，用ELISA法，可在脑脊液中测得高滴度的HSV-IgMAb，诊断率为70%[3]。在CSF中检出HSV-IgMAb是确诊的直接依据。用聚合酶链反应（PCR）技术检测脑脊液中HSV-Ⅰ、Ⅱ核酸，诊断HSE的灵敏度为77.3%，特异度为94.4%[4]。而且操作简单，3～12小时就可出结果，有助于HSE的早期诊断。多重巢式PCR（MNPCR）可同时检测出脊髓灰质炎病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒1型和2型、水痘病毒、巨細胞病毒、EB病毒这8种病毒的14种血清型，可早期快速诊断，并鉴别不同型别的病毒感染，减少漏诊率，是一种比较理想的实验方法[5]。吴一迪等[6]用生物素标记HSV-DNA型共同性基因片段制成探针，与脑脊液标本采用斑点杂交技术检测脑脊液中HSV-DNA，结果显示在从脑脊液中分离出HSV以前，即可呈阳性反应。提示该法在早期病原学诊断方面的临床应用价值优于病毒分离。

4 脑电图检查

脑电图检查是早期诊断的重要依据，大多呈弥漫性高中幅慢波异常（约占86%），或为局灶性异常（76%～81%）[7]。其异常程度及范围的变化可同步反映患者神经系统主要症状的变化，对指导治疗、评估预后有重要参考价值[8]。许多学者认为脑电图的变化能反映大脑功能受损的程度，是一种较为准确和客观的反应脑损伤、并对预后有一定预测价值的指标。脑白质受累时EEG可出现多形、弥漫、无节律的δ波。杨丽[9]等对一组HSE患者发病一周内EEG、MRI异常率进行对照研究，结果显示EEG明显高于MRI（EEG为92.3%，而MRI 61.5%），提示在HSV早期诊断方面EEG优于MRI。其原因是脑功能改变早于形态改变，且在某些脑组织受损较轻微的病人，只有脑功能改变而无形态改变。

5 影像学检查

CT对HSE引起的轻度脑水肿不敏感，且不易发现颞叶底部的低密度灶，因而在起病4～5d内扫描常为阴性[10]。HSV炎症一开始即有病变部位的生理、化学变化，？MRI T1加权、T2加权可出现异常信号，且多呈T1低信号、T2高信号，故MRI对病毒性脑炎的早期诊断有极重要价值[11]。低场MRI（0.2T）对HSE的早期诊断有一定优越性，？T2加权像对脑组织中水分的增加更为敏感，而且由于MRI具备多参数、多维成像的功能，在显示颞叶、小脑和脑干的病灶，以及在显示病灶数量、范围等诸方面较CT敏感和准确，近年来越来越受到重视。临床实践证实，T2加权像优于T1加权像及强化扫描（病变早期未被破坏，以及应用脱水剂、激素等药物，致细胞膜的渗透性改变是造影剂不能或较少进入病变区域），FLAIR优于T2加权像，故FLAIR系列像应作为疑似HSE患者的常规扫描序列[12]。

6 单光子发射计算机体层扫描（SPECT）

李志杰等[13]对22例病毒性脑炎急性期患儿行99Tcm-ECD SPECT脑血流显像，21例脑SPECT显示异常。结果显示17例为多发病灶，其中可有双侧对称性或不对称性改变；4例为单发病灶。病变处可表现为血流高灌注、低灌注或两者并存。治疗后高灌注区可转变为正常灌注或低灌注，低灌注区可转变为正常灌注或持续存在；转变为正常灌注者预后可能好于转变为低灌注者。转变为明显低灌注的患儿病情恶化，预后较差。这与99Tcm-HMPAO的预后价值相似。结论：99Tcm-ECD SPECT脑血流显像可作为病毒性脑炎辅助诊断、预后监测的有效手段。本研究结果发现，病毒性脑炎Tc-ECD SPEC显像时既可表现为高灌注也可为低灌注，而且两者常同时存在。但99Tcm-ECD在急性期显示高灌注或低灌注的机制尚待进一步研究。

HSE临床表现多样化，在无病原学检验条件的医院，早期诊断较困难。故临床上遇患者有以下临床表现，排除其他诊断后，即应考虑HSE的可能：全脑或局部脑功能受损的症状和（或）体征，尤其是意识障碍、突发精神行为异常和（或）抽搐，不论有无全身感染中毒症状。在进一步检查的同时，应及早给予阿昔洛韦（或更昔洛韦）治疗。

参考文献

[1] 吴江.神经病学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2005.194-196.

[2] 阮运河，陈佳. 病毒性脑炎患者血清及脑脊液中神经元特异性烯醇酶含量的变化及意义[ J].广东医学，2007， 28（1）： 107.