18F-FDG PET-CT显像对非小细胞肺癌术前区域淋巴结诊断及分期的临床价值

江苏省南通市肿瘤医院CT室(江苏 南通 226361)

周玉凤 夏淦林

18F-FDG PET-CT显像对非小细胞肺癌术前区域淋巴结诊断及分期的临床价值

江苏省南通市肿瘤医院CT室(江苏 南通 226361)

周玉凤 夏淦林

目的 探讨18F-FDG PET-CT显像对非小细胞肺癌术前区域淋巴结诊断及分期的临床应用价值。方法 回顾分析64例非小细胞肺癌患者术前PET-CT及CT对肺门、纵隔淋巴结的诊断及分期结果，并与术后病理诊断结果进行对照。结果 64例患者共清扫淋巴结280组(828枚)，其中34组(39枚)病理证实为转移。PET-CT术前正确诊断阳性淋巴结25组，阴性淋巴结237组；CT术前正确诊断阳性淋巴结9组，阴性淋巴结243组。PETCT与CT诊断纵隔淋巴结转移的灵敏度、特异性、准确性、阳性及阴性预测值分别为73.5%(25/34)、96.3%(237/246)、93.6%(262/280)、73.5%(25/34)、96.3%(237/246)与26.5%(9/34)、98.7%(243/246)、90.0%(252/280)、75.0%(9/12)、91.0%(243/267)。其中两种检查方法的灵敏度和阴性预测值之间差异有统计学意义(P＜0.05)。PET-CT与CT对区域淋巴结N0、N1、N2分期的准确率分别为88.4%(38/43)、20%(2/10)、81.8%(9/12)与93.0%(40/43)、20%(2/10)、45.4%(5/11)。PET-CT较CT对N2分期的正确率与CT比较虽呈明显增高态势，但无统计学意义(P＞0.05)。比较PET-CT对N0、N1、N2分期正确率，N0＞N1，N2＞N1，两两相比有明显差异(P＜0.05)，但N0和N2分期正确率相比则无统计学意义(P＞0.05)。结论 PET-CT较CT对NSCLC术前区域淋巴结转移诊断和分期具有明显的优势，但存在一定的假阳性和假阴性，诊断时需要结合临床及其它检查结果综合判断。

非小细胞肺癌；淋巴结转移；氟代脱氧葡萄糖；正电子发射断层与计算机断层成像；计算机体层摄影术

Clinical Value of18F-FDG PET-CT Imaging in the Preoperative Diagnosis and Staging of Regional Lymph Nodes in Non-small Cell Lung Cacer

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌(Nonsmall Cell Lung Cancer，NSCLC)约占整个肺癌的80%[7，9]。NSCLC的治疗方法首选手术，而对肺门及纵隔淋巴结转移的正确诊断及分期是决定手术与否的关键。回顾性分析我院行18F-FDG PET-CT检查并经手术病理证实64例NSCLC患者的资料，探讨PET-CT对NSCLC术前区域淋巴结诊断及分期的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2010年4月～2013年2月期间，在我院经PETCT检查后行原发灶切除及系统淋巴结清扫手术的NSCLC患者64例，均有完整的临床、病理及PET-CT影像检查资料，且PET-CT检查前临床未行任何干预性治疗。男性34例，女性30例。年龄40～83岁，平均60岁，其中≤50岁10例，＞50岁54例。所有病例均于术前2周内行全身PET-CT显像。术后病理证实腺癌41例，鳞癌12例，肺泡细胞癌4例，腺鳞癌3例，大细胞癌3例，肉瘤样癌1例。其中高分化15例，中分化27例，中低分化5例，低分化17例。淋巴结分期N043组，N110组，N211组。

表1 PET-CT与常规CT诊断价值比较（%）

表2 区域淋巴结N分期PET-CT及CT与病理分期对照

表3 PET-CT对区域淋巴结不同分期的效能比较

1.2 检查方法使用Philips Gemini TF 16型PET-CT扫描仪，检查前患者禁食6h以上，注射显影剂前使其空腹血糖＜11.0mmol/ L。静脉注射18F-FDG，剂量为0.08mCi/kg，之后嘱患者安静休息60min。先行16排螺旋CT扫描，管电压120KV，管电流150mAs，层厚3 m m，层间距3 m m，矩阵512×512；每个进床位置采集时间1min。PET数据经TOF(飞行时间)及LOR(响应线)标准重建，进行图像融合。

1.3 图像分析及结果判定以术后病理诊断为金标准，参照美国胸科协会淋巴结站点图及国际抗癌联盟第七版肺癌TNM分期，由2位有多年影像诊断经验的PETCT医师，根据病灶的位置、大小、形态、浓聚程度、放射性分布均匀性及与毗邻组织的关系等分别进行阅片分析，判别PET-CT在肺癌肺门或纵隔区域淋巴结转移的检出情况及N分期；有分歧时共同商讨得出一致意见。PET图像上测出淋巴结的最大标准摄取值(SUVmax)≥2.5且符合淋巴引流方向者确定为阳性，CT图像上淋巴结最短径≥1.0cm者为阳性。

1.4 统计学处理

以病理学诊断结果为金标准，计算PET-CT对局部淋巴结转移诊断的灵敏度、特异性、准确性、假阴性率、假阳性率、阳性预测值和阴性预测值。统计学处理采用SPSS16.0统计软件，组间比较采用配对卡方检验(McNemar检验)，以P＜0.05为差异具有统计学意义(双侧)。

2 结 果

2.1 手术病理结果64例NSCLC患者共清扫淋巴结280组(828枚)，术后病理诊断区域淋巴结转移34组(39枚)，无转移者246组中3组诊断淋巴结炎。

2.2 CT诊断结果34组转移淋巴结术前CT正确定性9组，诊断灵敏度为26.5%；246组淋巴结无转移术前CT正确诊断243组，特异性为98.7%。有3组淋巴结因炎性增生肿大(短径≥1.0cm)被误诊。

图1-8 为同一患者，右肺下叶腺癌（腺泡为主型）。CT显示右肺门淋巴结大小为0.6cm×0.5cm，PET-CT显示其SUVmax为2.2，原发灶SUVmax为4.7。手术病例证实此枚淋巴结为阳性。图9-18 为同一患者，右肺下叶中分化鳞癌。CT显示右肺门淋巴结大小为2.3cm×1.7cm，PET-CT显示其SUVmax为10.1。手术病理证实此枚淋巴结为阴性。

2.3 PET-CT诊断结果

34组转移淋巴结中，PET-CT显像术前正确定性25组，诊断灵敏度为73.5%。淋巴结大小为0.5cm×0.3 cm×0.4cm～2.4cm×1.6cm×2.5 cm，短径小于1.0cm者共16组。9组PET-CT显像呈阴性，阴性预测值为96.3%。246组淋巴结无转移者，PET-CT正确定性237组，特异性为96.3%。假阳性9组，阳性预测值为73.5%。

2.4 PET-CT与CT诊断结果比较 对NSCLC区域淋巴结转移诊断的灵敏度、阴性预测值，PET-CT明显优于CT(P＜0.05)，但二者的准确性、特异性及阳性预测值无明显差异(P＞0.05)(见表1)。

2.5 PET-CT与CT对N分期的效能比较 PET-CT较CT对N2分期的正确率虽呈明显增高态势，但样本量较小，无统计学意义；对N0、N1、N2分期正确率，N0＞N1，N2＞N1，两两相比有明显差异(P＜0.05)，但N0和N2分期正确率比较无统计学意义(P＞0.05)(见表2，3)。

2.6 PET-CT假阳性及假阴性结果 本组病例有9组淋巴结呈现假阴性，阴性预测值96.3%，假阴性率3.7%。淋巴结最短径均＜1.0cm，其中腺癌7例，鳞癌2例，低分化癌2例，中分化癌6例，高分化癌1例。原发灶SUVmax4.7～23.6(图1-8)。另有9组淋巴结呈现假阳性，阳性预测值73.5%，假阳性率26.5%。淋巴结最短径0.5cm～3.1cm，SUVmax2.9～14.8，其中7例合并肺部炎症及肺气肿、肺大泡(图9-17)。

3 讨 论

NSCLC外科手术治疗五年生存率逐步上升，主要源于术前对肿瘤的精确评估及准确的分期。若临床分期过低会使患者接受不必要的手术探查，分期过高则可能导致患者失去手术机会。因此NSCLC患者术前建立正确的N分期，有利于选择最佳治疗手段及方案，而PET-CT在NSCLC的N分期中具有举足轻重的地位。

H a s h i m o t o等[1,8]以SUVmax≥2.5作为诊断恶性病变的标准，则PET-CT定性诊断的灵敏度和特异性分别为100%和63%。本组病例对照病理诊断金标准，PET-CT诊断区域淋巴结转移的灵敏度、特异性分别为73.5%、96.3%，CT则分别为26.5%、98.7%，诊断灵敏度PET-CT高于CT，具有统计学意义(P＜0.05)。发生差异的主要原因在于对最短径＜1.0cm的淋巴结转移灶，PETCT正确诊断率为64%(16/25)，CT则无法定性(0/25)。而PET-CT和CT对淋巴结转移诊断的特异性则无明显差异。

本组病例N0、N1、N2分期，术前PET-CT准确率分别为88.4%(38/43组)、20.0%(2/10组)、81.8%(9/11组)。PET-CT对N1分期准确率低于N0和N2，具有统计学意义(P＜0.05)。分析主要原因在于肺门淋巴结较小。本组PETCT显像10组假阴性患者肺门淋巴结短径均小于1.0cm，最小者短径约为0.3cm。而短径＜0.5cm的淋巴结，超出了PET-CT最大空间分辨率范围不能显示，导致PET-CT对肺门淋巴结检出敏感性降低。于丽娟等报道[2]肺门区血管的浓聚也是影响肺门区淋巴结辨别的重要原因，本组病例未出现肺门血管浓聚征。

虽然PET-CT显像对NSCLC区域淋巴结转移检出率很高，并可提高N分期的准确性，但由于分辨率、部分容积效应及良性疾病干扰等因素，也存在假阴性和假阳性的现象[3]。本组PET-CT显像假阴性率为3.7%，假阳性率为26.5%。但与CT假阴性率(9.0%)比较，PET-CT假阴性率(3.7%)仍显著为低，具有统计学意义(P＜0.05)。而假阴性比假阳性对患者预后可能造成更为严重的后果，所以PET-CT的高灵敏度使其对区域淋巴结转移的诊断较CT具有更大的优势。

PET-CT假阴性的出现可能与下列因素有关：(1)转移淋巴结较小，尤其直径小于5.0mm的淋巴结常由于部分容积效应不能很好显示而造成假阴性。本组9例假阴性者，淋巴结最短径均小于1.0cm。而有学者认为，PET-CT假阴性结果与转移淋巴结的大小无明显相关性，而与淋巴结的Glut-1表达水平显著降低有关[4]，这有待我们进一步研究。(2)转移淋巴结具有代谢活性较低的原发恶性肿瘤的生物学行为和代谢特点。但本组9例假阴性者中，有5例原发灶的SUVmax＞8.6，2例SUVmax接近8.6，提示原发灶具有较高代谢活性。因此当原发灶SUVmax较高时，不能轻易否定淋巴结转移的可能，因为较高的SUVmax常常提示肿瘤具有较强的增殖和侵袭潜能。(3)转移淋巴结内肿瘤细胞密度较低，散在分布，导致计数率太低被低估。(4)转移淋巴结内癌灶小，对FDG摄取不高。(5)高血糖竞争性抑制转移淋巴结对18FFDG的摄取。

假阳性的出现可导致分期过高，发生不必要的过度治疗，或使患者失去最佳的手术时机而造成不良后果。假阳性的发生可能与下列因素有关：(1)淋巴结炎症或增生使巨噬细胞、中性粒细胞等代谢活跃，容易造成18F-FDG的摄取增加[5]，导致肺门、纵隔淋巴结呈假阳性。(2)合并淋巴结自身病变如淋巴结结核、结节病及肉芽肿等，也可造成假阳性现象。(3)老年人的纵隔淋巴结、长期吸烟及慢性阻塞性肺病引起的淋巴滤泡增生可呈非特异性18FFDG高摄取。(4)中央型肺癌侵及肺门或纵隔，与周围淋巴结混淆不清。本组9组假阳性淋巴结中7组除原发病灶外，都合并不同程度的肺部炎症、肺气肿、肺大泡等疾病，可能导致淋巴结炎症，18F-FDG代谢增高。1组病灶较大，侵及肺门，误诊为肺门淋巴结转移。

因此，PET-CT诊断时应结合病史和其他客观检查综合判定，可以减少假阴性和假阳性的发生。本组1例增强CT清楚显示右肺门5枚大小不等淋巴结，PET-CT除显示一枚较大且SUVmax较高淋巴结外，其余4枚淋巴结与肺门血管无法辨别，表现为假阴性。所以PET-CT结合增强CT检查，对NSCLC区域淋巴结尤其是肺门淋巴结显示效果更佳，可以降低假阴性的发生率；而延迟显像则可减少假阳性的发生。因为肿瘤细胞内18FFDG随时间延长呈持续增高，而炎性病灶中因巨噬细胞、中性粒细胞活跃，随时间延长对18F-FDG的摄取反而减少。Demura等[6]应用延时显像研究发现，恶性病灶延时3小时的SUVmax明显增加(P＜0.001)，而良性病灶则呈下降趋势(P＜0.007)，延时显像可明显提高PET-CT诊断的敏感性、特异性及准确性。

总之，PET-CT较常规CT在NSCLC术前区域淋巴结转移诊断和分期方面具有明显的优势，但也存在一定的假阳性和假阴性，诊断时需要结合病史及其它检查结果综合判断。

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(本文编辑:谢婷婷)

R445.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.20

2014-04-20

夏淦林